Q1. 您本身的學歷是？（單選題）

Q2. 請問您的職業(yè)是（單選題）

Q3. 您的家庭背景？（單選題）

Q4. 學生的姓名（填空題）（填空題）

Q5. 學生的性別：（單選題）（單選題）

• 男

• 女

Q6. 開學后，你希望學校為你去做哪些安排？（多選題）

• A.開展豐富多元的學習實踐活動

• B.開設(shè)心理健康課和主題實踐活動

• C.減輕學習任務，減少學習實踐活動

• D.老師和同學言行上的關(guān)注和支持

• E.我不需要任何幫助

Q7. 暑假期間每天大約運動多長時間？（單選題）（單選題）

• 半小時以內(nèi)

• 1小時左右

• 1—2小時

Q8. 暑假至今，你最愿意和誰說說心里話？（單選題）（單選題）

• 好朋友

• 父母

• 同學

• 其他親屬

• 網(wǎng)友

• 其他

Q9. 暑假期間，你和家長的相處情況（單選題）（單選題）

• 非常好，更親密了

• 比較好，相處融洽

• 不是很好

Q10. 新學期，能否做到按時作息？（單選題）（單選題）

• 完全沒問題，十分自律

• 大部分時間能正常作息

• 勉強，需要父母敦促

• 不能，感覺很困難

Q11. 目前你覺得自己的心情如何？（單選題）（單選題）

• 心情很平穩(wěn)，做任何事都充滿希望

• 對什么事情都不感興趣

• 感覺自己不能控制自己，經(jīng)常大發(fā)脾氣

Q12. 遇到心情煩悶，你會怎么調(diào)整？（單選題）（單選題）

• 找家人朋友同學傾訴

• 做自己喜歡的事情轉(zhuǎn)移注意力，讀書、做運動、唱歌、跳舞等

• 找老師傾訴

Q13. 你對這個暑假自己表現(xiàn)的評價是什么？（單選題）（單選題）

• A.感覺很開心，收獲滿滿

• B.感覺一般，沒太大收獲

• C.感覺很糟糕什么事情都沒做好

Q14. 新學期開始，你的壓力來自于哪方面？（單選題）（單選題）

• A.作息時間變化

• B.學習壓力

• C.沒有朋友，感覺很孤單

• D.感覺自己什么都不夠好，總比不上別人

• E.害怕上學

Q15. 新學期，面對學習挑戰(zhàn)，你是否可以勝任？（單選題）（單選題）

• 我能很輕松地完成學習任務

• 我能較好地完成學習任務

• 我可能會有一點學習壓力

• 我擔心自己無法承受學習壓力

Q16. 開學初的校園生活中你認為自己的狀態(tài)是什么樣的？（單選題）（單選題）

• A.積極向上，能夠面對任何挑戰(zhàn)

• B.力不從心，比較吃力

• C.感覺自己對什么事情都不感興趣

• D.不喜歡上學，感覺壓力大，很難受

Q17. 暑假期間能否每天讀書并按學習計劃完成各項作業(yè)（單選題）（單選題）

• 每天認真完成

• 不定時完成

• 不完成

Q18. 新學期開始，請你給自己立一個小目標吧?。ㄌ羁疹}）