Q1. 請問您的家庭收入？（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的職位：（單選題）
Q4. 是否接觸過來自疫區(qū)或有病例報(bào)告的社區(qū)發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；（單選題）
有
無
Q5. 預(yù)檢分診處測量體溫：（填空題）
Q6. 近14天內(nèi)有無發(fā)燒（體溫超過37.3℃）、干咳、乏力、嗅覺味覺減退或喪失、鼻塞流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛、腹瀉等癥狀；（單選題）
有
無
Q7. 近14天內(nèi)有無出國旅居史或接觸過出國旅居回國人員；（單選題）
有
無
Q8. 近14天內(nèi)有無到過疫區(qū)、中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)、有病例報(bào)告的社區(qū)；（單選題）
有
無
Q9. 是否接觸過新型冠狀病毒感染的疑似或確診病例；（單選題）
有
無
Q10. 標(biāo)題（多項(xiàng)填空題）
被調(diào)查者姓名：
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
家庭詳細(xì)住址：
Q11. 密切接觸人員當(dāng)中有無以上旅居史或接觸史。（單選題）
有
無
Q12. 最近一次核酸檢測時(shí)間為？結(jié)果為？（單選題）
時(shí)間
結(jié)果
Q13. 本人鄭重承諾：流行病學(xué)調(diào)查表填報(bào)信息真實(shí)有效，如因信息有誤或缺失，本人自愿承擔(dān)因此造成的全部法律責(zé)任。（單選題）
已承諾。
