Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的情感狀況？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 身高 cm（填空題）
Q5. 體重 kg（填空題）
Q6. 血壓 / mmHg（填空題）
Q7. 6 您吸煙嗎?（單選題）
是
否
Q8. 1您吸煙有多少年了? 年（填空題）
Q9. 4您戒煙多少年了? 年（填空題）
Q10. 5最近2年您是否每周至少有三天被動吸煙，每天15分鐘?（單選題）
是
否
Q11. 您飲酒嗎?（單選題）
是
否
Q12. 1您飲酒有多少年了? 年（填空題）
Q13. 2您常飲什么酒?（單選題）
紅酒
白酒
啤酒
Q14. 3您戒酒了嗎?（單選題）
是
否
Q15. 4您戒酒多少年了? 年（填空題）
Q16. 您喜歡的運動方式有:（填空題）
Q17. 您是否患有高血壓?（單選題）
有
無
不知道
Q18. 您患高血壓有多少年了? 年（填空題）
Q19. 您以前的血壓有多高?高壓（收縮壓） mmHg;低壓（舒張壓） mmHg。（填空題）
Q20. 您是否堅持服降壓藥?（單選題）
是
否
Q21. 您是否患有糖尿病?（單選題）
是
否
不知道
Q22. 您是否做過手術?（單選題）
有
無
Q23. 1您什么時間? 做過什么手術? 年 月，手術名稱:（填空題）
Q24. 您做健康體檢已多久了?（單選題）
不足三個月
3-5個月
6-11個月
一年以上
不定期檢查
從沒檢查過
Q25. 您的文化程度:（單選題）
初中及以下
高中/中專
大專及以上
