Q1. 您的年級(jí)是（單選題）

Q2. 您的性別？（單選題）

Q3. 您家庭月收入？（單選題）

Q4. 班級(jí)（單選題）

• 一班

• 二班

• 三班

• 四班

• 五班

• 六班

Q5. 姓名（填空題）

Q6. 你目前所居住的地方？（單選題）

• 農(nóng)村

• 縣城

• 城市

Q7. 你考試前會(huì)緊張焦慮嗎？（單選題）

• 非常緊張

• 一般緊張

• 不緊張

Q8. 你考試前三個(gè)小時(shí)有哪些緊張表現(xiàn)？（多選題）

• 手心出汗

• 躁動(dòng)不安

• 頭昏腦漲想上廁所

• 大腦一片空白

• 口渴心跳加速

• 其他

Q9. 做作業(yè)會(huì)拖拉，邊玩邊做，常常少做或者做錯(cuò)（單選題）

• 經(jīng)常如此

• 偶爾如此

• 從不如此

Q10. 你在生活中是否常常丟三落四（單選題）

• 經(jīng)常如此

• 偶爾如此

• 從不如此

Q11. 你與他人說話時(shí)常常心不在焉嗎？（單選題）

• 經(jīng)常如此

• 偶爾如此

• 從不如此

Q12. 你在日常生活中是否有以下習(xí)慣（多選題）

• 在上課時(shí)偷偷講悄悄話，做小動(dòng)作

• 上課時(shí)喜歡在座位上動(dòng)來動(dòng)去

• 喜歡和同學(xué)打鬧，干擾別人的活動(dòng)

• 話比較多，喜歡插嘴

• 在教室走廊喜歡奔跑，或者喜歡攀爬樹木

• 其它

Q13. 如果給自己打分你會(huì)打多少分？（單選題）

• 非常不滿意

• 滿意

• 一般

• 很滿意

• 非常滿意

• 極其滿意

Q14. 你是否產(chǎn)生過厭學(xué)情緒，比如對(duì)學(xué)習(xí)失去興趣，不認(rèn)真聽課，不想完成作業(yè)？（單選題）

• 經(jīng)常如此

• 偶爾如此

• 從不如此

Q15. 自己犯錯(cuò)時(shí)，會(huì)過分責(zé)怪自己，甚至做出傷害自己的行為？（單選題）

• 經(jīng)常如此

• 偶爾如此

• 從不如此

Q16. 你是否經(jīng)常違反學(xué)校紀(jì)律，對(duì)老師和父母的思想教育產(chǎn)生抵觸，比如叫你往東偏往西，不讓做的事情偏要做。（單選題）

• 經(jīng)常如此

• 偶爾如此

• 有時(shí)如此

• 從不如此

Q17. 心情極度沮喪時(shí)，是否產(chǎn)生過傷害自己的念頭。（單選題）

• 從不如此

• 偶然如此

• 經(jīng)常如此

Q18. 你是否因?yàn)樯龑W(xué)或者作業(yè)過多、無法交到好朋友而感到壓力大（單選題）

• 從不如此

• 偶爾如此

• 經(jīng)常如此

Q19. 當(dāng)老師提問時(shí)，不敢舉手回答，或者回答聲音極小，誰也聽不清。（單選題）

• 經(jīng)常如此

• 偶爾如此

• 從不如此

Q20. 你是否害怕考試想過曠課或者逃學(xué)，一直在家（單選題）

• 是

• 否

Q21. 你是否因?yàn)槌煽?jī)下降或者和朋友吵架而傷心很長(zhǎng)一段時(shí)間，無法走出傷心情緒。（單選題）

• 經(jīng)常如此

• 偶爾如此

• 從不如此

Q22. 你認(rèn)為自己是個(gè)什么樣的人？（多選題）

• 活潑開朗

• 積極向上

• 靦腆害羞

• 喜歡吃和玩

• 內(nèi)心敏感

• 好吃懶做

• 愛好學(xué)習(xí)

• 討厭學(xué)習(xí)

• 其他

Q23. 家庭類型（單選題）

• 單親

• 離異

• 重組

• 留守

• 其他

Q24. 父母對(duì)你的態(tài)度是（單選題）

• 溺愛

• 專制

• 民主

• 暴躁

Q25. 在學(xué)校時(shí)，你是否因害羞、膽怯不喜歡與人交往，害怕同學(xué)欺負(fù)或者嘲笑。（單選題）

• 經(jīng)常如此

• 偶爾如此

• 從不如此

Q26. 學(xué)生是否服用治療心理的藥物（單選題）

• 是

• 否

Q27. 學(xué)生是否特異體質(zhì)（單選題）

• 是

• 否

Q28. 有哪些特異體質(zhì)（多選題）

• 對(duì)食物，藥物，花粉等過敏的學(xué)生

• 患有心臟病，腦血管疾病的學(xué)生

• 癲癇、肺病、血液系統(tǒng)的疾病

• 肢體殘疾

• 抑郁、焦慮

• 其他

• 無

Q29. 學(xué)生是否做過心理輔導(dǎo)或心理治療（單選題）

• 是

• 否