Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡階段？（單選題）
Q3. 您的姓名(填空題*必答)（填空題）
Q4. 是否外籍人員（含港澳臺）（單選題）
是
否
Q5. 身份證號（填空題）
Q6. 國籍或地區(qū)（填空題）
Q7. 港澳臺身份證號（填空題）
Q8. 您住風(fēng)采雅苑哪一棟（填空題）
Q9. 房號（填空題）
Q10. 疫苗接種劑次（單選題）
未接種
1
2
3
Q11. 是否需重點(diǎn)關(guān)注人群（單選題）
無
孕產(chǎn)婦
腎透析患者
腫瘤化療者
慢性病患者，高血壓，糖尿病等
精神病患者
80歲以上老人
需要按時(shí)就醫(yī)的患者
其他情況
Q12. 健康碼情況（多選題）
綠
黃
紅
Q13. 您是否7天內(nèi)返穗人員（單選題）
是
否
Q14. 乘坐交通工具（單選題）
飛機(jī)
火車、高鐵
自駕
其他
Q15. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
