Q1. 您的文化程度是：（單選題）
Q2. 您家庭每個月的收入是否會透支？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 您的房間號（填空題）
Q6. 請問您有新冠十大癥狀的不適嗎（如有，請?zhí)顚懓l(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、咽痛、流涕、嗅覺味覺減退、結(jié)膜炎、肌痛、腹瀉）（多選題）
無
有（請描述癥狀）
Q7. 其他不適（填空題）
Q8. 您上午的體溫（填空題）
Q9. 您下午的體溫（填空題）
Q10. 不能停止或控制擔(dān)憂（單選題）
完全沒有
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q11. 過多的擔(dān)憂各種各樣的東西（單選題）
完全沒有
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q12. 很難放松下來（單選題）
完全沒有
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q13. 不安的難以靜坐（單選題）
完全沒有
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q14. 容易氣惱或易怒（單選題）
完全沒有
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q15. 做事時都沒有興趣或樂趣（單選題）
完全沒有
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q16. 感到心情低落、沮喪或絕望（單選題）
完全沒有
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q17. 入睡困難、易醒、或睡眠過多（單選題）
完全沒有
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q18. 感到疲勞或沒有精力（單選題）
完全沒有
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q19. 食欲不振或吃的很多（單選題）
完全沒有
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q20. 覺得自己很糟或自己很失敗、或讓自己或家人失望）（單選題）
完全沒有
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q21. 做事無法專注（如看電視、讀報）（單選題）
完全沒有
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q22. 行動或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺到或剛好相反變得比平日更煩躁或坐立不安，以至于走來走去比平日多很多（單選題）
完全沒有
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q23. 有不如死掉的想法，或以某種方式傷害自己的念頭（單選題）
完全沒有
幾天時間
一半以上時間
幾乎每天
Q24. 入睡困難（單選題）
無
輕度
中度
重度
極重度
Q25. 睡眠維持不足（單選題）
無
輕度
中度
重度
極重度
Q26. 早醒（單選題）
無
輕度
中度
重度
極重度
Q27. 對自己目前的睡眠形式滿意程度（單選題）
滿意
輕度睡眠不足
中度睡眠不足
重度睡眠不足
極重度睡眠不足
Q28. 您認(rèn)為自己的睡眠模式有無影響自己的日常功能（單選題）
無
輕度影響
中度影響
重度影響
極重度影響
Q29. 您的睡眠模式影響了您的生活質(zhì)量，您覺得在別人眼中您的失眠情況如何？（單選題）
無
輕度影響
中度影響
重度影響
極重度影響
Q30. 您對自己目前的睡眠情況擔(dān)心、痛苦程度如何？（單選題）
無
輕度擔(dān)心、疼痛
中度擔(dān)心、疼痛
重度擔(dān)心、疼痛
極重度擔(dān)心、疼痛
