Q1. 您家庭背景是？（單選題）
Q2. 您家庭月收入是？（單選題）
Q3. 您平時(shí)都喝什么水？怎么喝？（多選題）
冰水
常溫水
熱水
飲料
茶水
溫?zé)崴?/p>
經(jīng)常大口喝水
酒水
大口喝，小口咽
Q4. 現(xiàn)在所居住城市：（填空題）
Q5. 參加了幾期實(shí)戰(zhàn)班：（填空題）
Q6. 請(qǐng)?zhí)顚懝ぷ鹘?jīng)歷及工作期間的身體情況（從您的第一份工作開始到現(xiàn)在，例如從幾歲到幾歲？從事什么職業(yè)？主要工作內(nèi)容是什么？是否存在上夜班、倒班、加班的情況？包括工作職位，工作時(shí)間，工作環(huán)境，是否久坐、久站等）（填空題）
Q7. 請(qǐng)?zhí)顚懮钸^的地方（曾經(jīng)居住地時(shí)長(zhǎng)，現(xiàn)居住地時(shí)長(zhǎng)，都在什么年齡階段）現(xiàn)在地有沒有普遍存在的地方病？或發(fā)病率比較高的病癥？（填空題）
Q8. 請(qǐng)?zhí)顚懩壳绑w重。過往是否存在體重波動(dòng)比較大？是否存在暴胖暴瘦？這些體重變化都發(fā)生在哪個(gè)年齡段？您認(rèn)為是什么原因?qū)е碌?？（填空題）
Q9. 體重分級(jí)體重指數(shù)： 體重指數(shù)（BM）＝體重（kg）÷身高（m）×身高（m） 標(biāo)準(zhǔn)（18.5-23.9）， 超重24-27.9 ， 肥胖＞＝28 ， 偏瘦＜＝18.4（填空題）
Q10. 請(qǐng)?zhí)顚懷獕?。是否服用降壓藥，是否有腦梗、腦溢血的情況？（填空題）
Q11. 最近三個(gè)月，最不舒服的癥狀是什么？一般在什么情況下會(huì)出現(xiàn)不舒服？請(qǐng)加以描述。（填空題）
Q12. 您和自己的關(guān)系怎么樣？對(duì)自己目前的狀態(tài)是否滿意？按100分算，如果不滿意，您認(rèn)為需要彌補(bǔ)的地方在哪？（填空題）
Q13. 您目前最想改善的癥狀是什么？（填空題）
Q14. 還有哪些明顯的癥狀？分別是什么？哪個(gè)出現(xiàn)在前？哪個(gè)出現(xiàn)在后？什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)的？出現(xiàn)在哪些部位？持續(xù)了多長(zhǎng)時(shí)間？白天還是晚上？都采取了什么措施？效果如何？（滿分100分）（填空題）
Q15. 身體有沒有類似以下不平衡的情況？（可多選）（多選題）
高低肩
大小胸
長(zhǎng)短腿
偏頭痛
左右耳垂不在同一水平線
其他
Q16. 如果有以上不平衡的情況，是在什么時(shí)候發(fā)生的？后面采取了什么措施？現(xiàn)在情況怎么樣？（填空題）
Q17. 大便情況：標(biāo)準(zhǔn)大便，香蕉便，沒有氣味，松軟，不粘馬桶，便的干凈，便得快，一天一次到兩次。（多選題）
正常
便秘
便溏、便稀
便血
便不干凈
排便困難
沾馬桶
黑便
羊屎蛋樣
前干后軟
氣味重
Q18. 如果有出現(xiàn)以上情況，是從什么時(shí)候開始的？每天排便的時(shí)間？一天幾次？多長(zhǎng)時(shí)間了？有沒有采取什么措施？效果怎么樣？現(xiàn)在的大便情況怎么樣？（填空題）
Q19. 以上小便情況如果有某種癥狀，從什么時(shí)候開始的？一天幾次？多長(zhǎng)時(shí)間了？晚上是否起夜？一夜小便幾次？有沒有采取什么措施？效果怎么樣？（填空題）
Q20. 父母，愛人，孩子，兄弟姐妹，同事的健康情況怎么樣？（填空題）
Q21. 做過哪些手術(shù)？（包括人流手術(shù)，藥流手術(shù)，包皮手術(shù)）對(duì)什么藥物過敏？（包括避孕藥）（填空題）
Q22. （1）如果是女性，月經(jīng)第一次來的年齡，顏色，量的多少，時(shí)間長(zhǎng)短。平時(shí)經(jīng)期是否有提前推后？是否有痛經(jīng)？ （2）有過人流嗎？有幾次？人流之后有沒有坐月子調(diào)養(yǎng)身體？之后身體有什么不舒服的地方嗎？ （3）生過幾個(gè)孩子？生孩子是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)？生產(chǎn)前后身體有哪些異常？（填空題）
Q23. 影像學(xué)的檢查結(jié)果（結(jié)節(jié)，增生，囊腫，良性腫瘤，結(jié)石，息肉，脂肪瘤等）以上影像結(jié)果，您如果檢查過，是在什么時(shí)間檢查的？檢查的結(jié)果是什么？最早是什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)的？（當(dāng)時(shí)為什么檢查）？后期有沒有再檢查？對(duì)比之前影像結(jié)果有什么變化？采取了什么措施？效果怎么樣？請(qǐng)具體描述。（填空題）
Q24. 人體有八大排毒口（肝臟，腎臟，腸道，肺，皮膚，情緒，淋巴，子宮），想想您的哪個(gè)排毒口功能在下降？請(qǐng)加以描述。（填空題）
Q25. 您所生活的環(huán)境，室內(nèi)外的空氣質(zhì)量如何？（多選題）
房間通風(fēng)效果好
房間通風(fēng)效果不好
采光好
采光不好
房間有綠植
房間無綠植
有空氣凈化器
無空氣凈化器
溫暖干燥
陰暗潮濕
Q26. 自己和家人是否有呼吸系統(tǒng)不適或疾?。坑袥]有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過呼吸法？如果有，學(xué)了之后有什么改變？（填空題）
Q27. 淡定，請(qǐng)您評(píng)估一下，每天24小時(shí)，您有多長(zhǎng)時(shí)間處于這種狀態(tài)下？（填空題）
Q28. 您平時(shí)都在哪個(gè)時(shí)間段喝水？（多選題）
渴了就喝，沒有規(guī)律
飯前飯后喝水多
起床后喝水較多
精準(zhǔn)時(shí)間段喝水
Q29. 一日三餐準(zhǔn)時(shí)嗎？（標(biāo)準(zhǔn)用餐時(shí)間：早上7－9點(diǎn)，中午11－13點(diǎn)，晚上17－19點(diǎn)）（多選題）
每天很規(guī)律
每天不規(guī)律
不吃早餐
經(jīng)常吃宵夜
口味重，吃辛辣、油膩比較多
每餐食物比較單一，不吃肉
經(jīng)?？梢怨?jié)食減肥
三餐營(yíng)養(yǎng)均衡，一天吃的五谷雜糧超過15種以上
以前吃飯單一，通過學(xué)習(xí)才糾正過來（五谷雜糧、各種顏色蔬菜、水果、肉、蛋、奶）
經(jīng)常暴飲暴食
以前以零食代餐（含有添加劑、保質(zhì)期長(zhǎng)的食物）
Q30. 以前您認(rèn)為的正確吃飯是什么樣的？從什么時(shí)候您的理念發(fā)生了轉(zhuǎn)變，您是怎么做的？（填空題）
Q31. 有沒有刻意節(jié)食吃飯？速度如何？？（多選題）
有節(jié)食，吃飯速度快
有節(jié)食，吃飯速度慢
無節(jié)食，吃飯速度慢
無節(jié)食，吃飯速度快
Q32. 從小到大還有沒有出現(xiàn)其他不舒服的癥狀？什么時(shí)候出現(xiàn)的？采取了什么措施？效果怎么樣？（滿分100分）（填空題）
Q33. 睡眠質(zhì)量如何？（多選題）
入睡難
睡不醒，多夢(mèng)
睡眠淺，易醒
剛才做噩夢(mèng)，被驚醒
睡眠質(zhì)量高，精神飽滿
其他
Q34. 每天運(yùn)動(dòng)嗎？采取什么方式運(yùn)動(dòng)？（多選題）
自己跑步、廣場(chǎng)舞、散步、爬山
跟著許醫(yī)生平臺(tái)運(yùn)動(dòng)
健身房
不運(yùn)動(dòng)
Q35. 每天運(yùn)動(dòng)都在什么時(shí)候？每次運(yùn)動(dòng)多長(zhǎng)時(shí)間？（填空題）
Q36. 多久生氣一次？（多選題）
每天
一星期兩三次
十天半個(gè)月一次
幾乎不生氣
Q37. 都和誰生氣？（多選題）
與孩子、愛人、家人
與生活瑣事
與工作同事
其他
Q38. 都是在什么情況下生氣？（填空題）
Q39. 思慮過度、悲傷，請(qǐng)您評(píng)估一下，每天24小時(shí)多長(zhǎng)時(shí)間處于這種狀態(tài)？（填空題）
Q40. 請(qǐng)您回想一下，最近自己的想法和行為有哪些不一致的地方？（比如您內(nèi)在的想法，不愿意去做，行動(dòng)上卻又去執(zhí)行了）（填空題）
Q41. 身體內(nèi)累積了哪些有害代謝物質(zhì)（毒素）？（多選題）
血糖高
尿酸高
結(jié)石
藥物
重金屬（如做焊工，吸入鋁，鉛較多，造成記憶力下降，骨病，腎病等）
自由基（皮膚癢、皮膚病、色斑、老年斑、結(jié)節(jié)、脂肪粒等）
Q42. 現(xiàn)在所在班級(jí)：（填空題）
Q43. 您的夫妻關(guān)系怎么樣？按100分算，如果沒有達(dá)到您理想中的關(guān)系，您認(rèn)為需要彌補(bǔ)的地方在哪？（填空題）
Q44. 您和孩子的關(guān)系怎么樣？按100分算，如果沒有達(dá)到您理想中的關(guān)系，您認(rèn)為需要彌補(bǔ)的地方在哪？（填空題）
Q45. 您和同事的關(guān)系怎么樣？按100分算，如果沒有達(dá)到您理想中的關(guān)系，您認(rèn)為需要彌補(bǔ)的地方在哪？（填空題）
Q46. 您的工作事業(yè)怎么樣？是否滿意？按100分算，如果不滿意，您認(rèn)為需要彌補(bǔ)的地方在哪？（填空題）
Q47. 在工作、生活、學(xué)習(xí)中存在哪些困惑？（填空題）
Q48. 您給自己身體整體健康打多少分？按100分算。（多選題）
100分
80－99分
60－79分
40－59分
20－39分
Q49. 通過以上的信息總結(jié)，您覺得目前身體存在的最大風(fēng)險(xiǎn)在哪里？出現(xiàn)這些風(fēng)險(xiǎn)最大的原因是什么？請(qǐng)加以描述。（填空題）
Q50. 您現(xiàn)在的身體狀況還不重視的話，繼續(xù)下去，可能會(huì)存在哪些風(fēng)險(xiǎn)？您認(rèn)為改變的方向在哪里？（填空題）
Q51. 您愿意改掉的壞習(xí)慣或增加的好習(xí)慣有哪些？（填空題）
Q52. 您以前做過體檢嗎？是全身體檢還是局部體檢？（填空題）
Q53. 目前，您對(duì)自己調(diào)養(yǎng)的措施有哪些？（填空題）
Q54. 您的聯(lián)系方式（填空題）
