Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 家庭背景是？（單選題）
Q3. 您的年齡？（單選題）
Q4. 孩子姓名：（填空題）
Q5. 在家學(xué)習(xí)狀態(tài)：（單選題）
自覺，無需家長(zhǎng)過多操心
較自覺，基本能完成學(xué)習(xí)任務(wù)
不太自覺，需要家長(zhǎng)多次提醒和監(jiān)督
非常不自覺，多次提醒監(jiān)督仍較被動(dòng)
Q6. 生活作息：（多選題）
早上起不來，叫醒困難
經(jīng)常熬夜，半夜難入睡
寫作業(yè)時(shí)間不固定，拖沓
作息自覺，按時(shí)完成學(xué)習(xí)任務(wù)
樂于運(yùn)動(dòng)，偶爾鍛煉身體
樂于閱讀，基本每天會(huì)看看課外書
樂于勞動(dòng)，會(huì)做做家務(wù)
其他
Q7. 孩子的學(xué)習(xí)生活方面，不知道您和先生（太太）是怎么分工的呢？（單選題）
母親管理較多
父親管理較多
父母雙方共同教育
孩子的祖父母、外祖父母
其他監(jiān)護(hù)人
Q8. 親子關(guān)系：（單選題）
家庭氛圍和諧，關(guān)系親密
家庭氛圍較和諧，關(guān)系較親密
家庭氛圍欠和諧，關(guān)系較緊張
家庭氛圍緊張，易產(chǎn)生矛盾
Q9. 您有什么關(guān)于孩子的其他問題/想法/建議想和老師溝通嗎？請(qǐng)您描述一下（任何方面都可以）：（填空題）
Q10. 您的家庭會(huì)經(jīng)常舉行親子活動(dòng)嗎？（居家：做美食、家庭游戲等；戶外：散步、放風(fēng)箏等都算活動(dòng)）（單選題）
經(jīng)常組織親子活動(dòng)
偶爾會(huì)有親子活動(dòng)
很少進(jìn)行親子活動(dòng)
幾乎不組織親子活動(dòng)
Q11. 孩子最近的情緒狀態(tài)如何：（單選題）
情緒穩(wěn)定，身心愉悅
情緒較為穩(wěn)定，心情平和
情緒不太穩(wěn)定，易焦躁不安
情緒不穩(wěn)定，易怒易躁
近期情緒波動(dòng)明顯
Q12. 孩子放學(xué)后是否有人監(jiān)管？（單選題）
是，有人監(jiān)管
否，獨(dú)自居家，無人監(jiān)管
送到晚托班
Q13. 家附近有水域嗎？（例如：河流、水庫(kù)、小區(qū)游泳池等等）（單選題）
有
無
Q14. 安全教育情況：（單選題）
經(jīng)常進(jìn)行安全教育，落實(shí)學(xué)校發(fā)布的安全提示
偶爾進(jìn)行安全教育，基本落實(shí)學(xué)校發(fā)布的安全提示
安全教育不足，之后會(huì)加強(qiáng)關(guān)注
Q15. 電子產(chǎn)品使用情況：（多選題）
家長(zhǎng)監(jiān)督，學(xué)習(xí)期間使用
家長(zhǎng)允許下，每天有一定娛樂時(shí)間
有依賴性，但在可控范圍內(nèi)
較強(qiáng)依賴，易引發(fā)親子矛盾
完全由孩子把握，家長(zhǎng)不清楚具體情況
其他
Q16. 您的小孩一般在什么情況下會(huì)使用電子產(chǎn)品？（多選題）
無聊沒事干
查找學(xué)習(xí)資料
玩游戲
上網(wǎng)課
其他
Q17. 您的孩子平均每天使用電子產(chǎn)品的時(shí)間是多少？（單選題）
幾乎不讓用
<1小時(shí)
1—2小時(shí)
3小時(shí)以上
Q18. 您的小孩是否有過因電子產(chǎn)品而和親人發(fā)生矛盾？（單選題）
經(jīng)常因電子產(chǎn)品而和親人發(fā)生矛盾
偶爾因電子產(chǎn)品而和親人發(fā)生矛盾
很少因電子產(chǎn)品而和親人發(fā)生矛盾
從來沒有因電子產(chǎn)品而和親人發(fā)生矛盾
Q19. 您的孩子在周末完成學(xué)習(xí)任務(wù)后，會(huì)怎樣度過空閑時(shí)間？（多選題）
在家看電視，看抖音
上網(wǎng)打游戲
和小伙伴一起玩耍
戶外鍛煉
其他
Q20. 孩子在學(xué)習(xí)之余會(huì)經(jīng)常跟您分享在學(xué)校的事情嗎？（單選題）
經(jīng)常分享
偶爾分享
很少分享
不分享
