Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 近2周內(nèi)有無以下癥狀（多選題）
無
發(fā)熱
乏力
咳嗽
咽痛
其它癥狀
Q5. 新冠核酸監(jiān)測（單選題）
陰
陽
Q6. 健康碼（綠碼）（單選題）
是
否
Q7. 是否完成核酸檢測（單選題）
是
否
Q8. 行程碼是否帶*（單選題）
是
否
Q9. 近2周內(nèi)是否有國內(nèi)外疫區(qū)、或中高風(fēng)險地區(qū)旅行史或居住史（單選題）
有
無
Q10. 近2周內(nèi)是否有國內(nèi)外疫區(qū)或中高風(fēng)險國家或地區(qū)的發(fā)熱、咳嗽等癥狀患者的接觸史（單選題）
有
無
Q11. 聚集性發(fā)?。航?周內(nèi)在小范圍（如家庭、辦公室、學(xué)校班級、車間等）場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例（單選題）
有
無
Q12. 近2周內(nèi)是否接觸過疑似或確診（核酸檢測陽性）新冠病毒感染患者（單選題）
有
無
Q13. 近2周內(nèi)共同生活的家人是否到過中高風(fēng)險地區(qū)（單選題）
有
無
Q14. 體溫（℃）（多選題）
早
中
晚
Q15. 發(fā)熱人員復(fù)測體溫（水銀，℃）（單選題）
無
有
Q16. 發(fā)熱人員去向（填空題）
Q17. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
