Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 疼痛，根據(jù)患者自覺疼痛和影響活動評分，總分30分（單選題）
無
有時略微疼痛，活動無障礙
輕度疼痛，普通活動無障礙
中度疼痛，能夠忍受
高度疼痛，活動嚴重受限
因疼痛而完全不能活動
Q5. 1肩關(guān)節(jié)主動活動范圍—前屈（單選題）
大于150°
120°—149°
90°—119°
60°—89°
30°—59°
小于30°
Q6. 2肩關(guān)節(jié)主動活動范圍—外展上舉（單選題）
大于150°
120°—149°
90°—119°
60°—89°
30°—59°
小于30°
Q7. 3肩關(guān)節(jié)主動活動范圍—外旋（單選題）
大于60°
40°—59°
20°—39°
10°—19°
小于10°
Q8. 4肩關(guān)節(jié)主動活動范圍—內(nèi)旋（單選題）
大于60°
40°—59°
20°—39°
10°—19°
小于10°
Q9. 5肩關(guān)節(jié)主動活動范圍—后伸（單選題）
大于45°
30°—44°
15°—29°
小于15°
Q10. 肌力，徒手肌力檢查肩關(guān)節(jié)5大肌群（前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋和外展）的肌力進行綜合評分（單選題）
5級
4級
3級
2級
1級
0級
Q11. 1日常生活活動能力—穿上衣（單選題）
容易完成
勉強、疼痛、困難
無法完成
Q12. 2日常生活活動能力—梳頭（單選題）
容易完成
勉強、疼痛、困難
無法完成
Q13. 3日常生活活動能力—翻衣領(lǐng)（單選題）
容易完成
勉強、疼痛、困難
無法完成
Q14. 4日常生活活動能力—系圍裙（單選題）
容易完成
勉強、疼痛、困難
無法完成
Q15. 5日常生活活動能力—使用手紙（單選題）
容易完成
勉強、疼痛、困難
無法完成
Q16. 6日常生活活動能力—擦對側(cè)腋窩（單選題）
容易完成
勉強、疼痛、困難
無法完成
Q17. 7日常生活活動能力—系腰帶（單選題）
容易完成
勉強、疼痛、困難
無法完成
Q18. 局部形態(tài)—肩關(guān)節(jié)有無脫位、畸形、假關(guān)節(jié)形成（單選題）
無異常
輕度異常
中度異常
重度異常
