Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 經(jīng)濟收入？（單選題）
Q3. 您的姓名:（填空題）
Q4. 您的地理位置：（填空題）
Q5. 今天的體溫是否正常（≥37.3oC為異常）（單選題）
是
否
Q6. 學生是否接觸國（境）外返回人員（單選題）
否
是
Q7. 學生是否出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是
否
Q8. 學生近期是否有中高風險區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q9. 今日是否與中高風險區(qū)的人員有過較為密切的接觸？（單選題）
是
否
Q10. 今天是否乘坐長途交通工具:如火車、飛機、輪船、長途客車等（單選題）
是
否
Q11. 您今天的身體狀況:（多選題）
干咳
打噴嚏
流鼻涕
乏力
腹瀉
其他異常情況
無以上情況
Q12. 備注（填空題）
Q13. 聯(lián)系方式（填空題）
