Q1. 家庭月收入（單選題）
Q2. 您的文化程度是：（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 所屬部門（單選題）
行政處室
七年級(jí)
八年級(jí)
九年級(jí)
Q5. 國(guó)慶節(jié)假期是否離開過(guò)鄭州市域？（單選題）
是，省內(nèi)無(wú)疫情地區(qū)旅居史
是，省外無(wú)疫情地區(qū)旅居史
是，存在風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史
否，沒(méi)有離開鄭州市域
Q6. 如果離開過(guò)鄭州市域，簡(jiǎn)述行程軌跡（未離鄭人員填寫“未離鄭”）（填空題）
Q7. 如果離開過(guò)鄭州，是否已經(jīng)在“鄭好辦”提前向社區(qū)報(bào)備返鄭情況？（單選題）
是
否
Q8. 是否屬于以下風(fēng)險(xiǎn)人員？（單選題）
高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）來(lái)（返）鄭人員
中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）來(lái)（返）鄭人員
低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)所在縣（市、區(qū)）來(lái)（返）鄭人員
7天內(nèi)有本土陽(yáng)性病例報(bào)告地區(qū)來(lái)（返）鄭人員
被認(rèn)定為密接、次密接等需要管控的人員
以上人員都不屬于
Q9. 共同生活人員是否到過(guò)境外/國(guó)內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？（單選題）
是
否
Q10. 是否接觸過(guò)來(lái)自境外/國(guó)內(nèi)疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是
否
Q11. 共同生活人員是否接觸過(guò)新冠肺炎確診病例或無(wú)癥狀感染者？（單選題）
是
否
Q12. 近7天，本人和同住人員是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
是
否
Q13. 本人和共同生活人員健康碼是否出現(xiàn)過(guò)紅碼或黃碼？（單選題）
是
否
Q14. 上一問(wèn)題如果選“是”，請(qǐng)說(shuō)明紅碼或黃碼原因、轉(zhuǎn)碼時(shí)間等（填空題）
Q15. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
