Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 年齡段：（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 孩子姓名（填空題）
Q5. 孩子特征行為（填空題）
Q6. 容易引起孩子失控的事物（填空題）
Q7. 孩子特別感興趣的事物（填空題）
Q8. 對孩子常用的安撫方式（填空題）
Q9. 孩子忌口，過敏食物等（沒有寫無）（填空題）
Q10. 孩子是否每周日都有空？（全天）（單選題）
是
否
Q11. 孩子在10.7當(dāng)天是否有空？（單選題）
是
否
Q12. 本活動(dòng)需繳納400元保證金（分十次退還），是否有異議？（單選題）
是
否
Q13. 孩子是否有與普通孩子相處經(jīng)歷？（單選題）
是
否
Q14. 孩子交流意愿如何？（填空題）
Q15. 孩子交流能力如何？（填空題）
Q16. 孩子行為動(dòng)作是否協(xié)調(diào)？（單選題）
是
否
Q17. 孩子是否會(huì)有傷害自己的行為？（單選題）
是
否
Q18. 孩子自理能力如何？（可填寫會(huì)不會(huì)做家務(wù)，會(huì)不會(huì)上廁所等）（填空題）
Q19. 對本活動(dòng)有什么想法和預(yù)期？（填空題）
Q20. 孩子戶籍所在地（填空題）
Q21. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
