Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 家庭月收入（單選題）
Q3. 填表日期：（填空題）
Q4. 核酸檢測情況（單選題）
1天1檢
2天1檢
3天2檢
7天3檢
無
Q5. 身份證號碼（填空題）
Q6. 體溫檢測（填空題）
Q7. 共同居住人數(shù)：（不包括自己）（填空題）
Q8. 目前的居住地三區(qū)管控狀態(tài)：（單選題）
封控區(qū)
管控區(qū)
防范區(qū)
正常
中高風險地區(qū)
Q9. 健康狀態(tài)：（多選題）
發(fā)熱
干咳
乏力
嗅覺味覺減退
鼻塞
流鼻涕
咽痛
結(jié)膜炎
肌痛
腹瀉
均無上述癥狀
Q10. 粵康碼：（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q11. 新冠疫苗接種情況（單選題）
未接種
已接種第一針
已完成全程接種
Q12. 教職工姓名：（填空題）
Q13. 最近一次檢測結(jié)果（單選題）
陽性
陰性
未出結(jié)果
Q14. 隔離狀態(tài)（單選題）
酒店隔離
居家隔離
居家檢測
無
Q15. 目前居住地區(qū)（如龍崗區(qū)）（填空題）
Q16. 居住街道（填空題）
Q17. 居住社區(qū)（填空題）
Q18. 詳細居住地址（xx路xx小區(qū)xx房號）（填空題）
Q19. 備注（填空題）
Q20. 聯(lián)系電話（填空題）
