Q1. 您每月收入范圍？（單選題）
Q2. 家庭背景是？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 序號（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 您的地理位置：（填空題）
Q7. 今天體溫是否正常（單選題）
是，在正常范圍內
否，異常（超過37.3）
Q8. 今日社區(qū)是否要求本人或共同居住人進行隔離或居家健康檢查（如是請備注本人或共同居住人）（單選題）
是，居家隔離
是，居家健康檢測
否
Q9. 本人今日蘇康碼行程碼顏色（單選題）
綠色
紅色
黃色
Q10. 共同居住人蘇康碼行程碼顏色（黃（紅）色請備注人數）（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q11. 今日本人或共居人是否來自外市（蘇州大市外返蘇）（單選題）
是
否
Q12. 返蘇人員姓名（填空題）
Q13. 返蘇人員身份證號碼（填空題）
