Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 請問您婚姻狀況？（單選題）
Q3. 請問您的個人收入？（單選題）
Q4. 1功能—穿外套（單選題）
無法完成
非常困難
稍有困難
無困難
Q5. 6功能—用手觸及高的架子上的東西/從高處移物（單選題）
無法完成
非常困難
稍有困難
無困難
Q6. 3功能—洗澡時洗后背/在后面系上胸罩的扣子（單選題）
無法完成
非常困難
稍有困難
無困難
Q7. 4功能—上廁所/提褲子、清潔會陰部（單選題）
無法完成
非常困難
稍有困難
無困難
Q8. 5功能—梳頭（單選題）
無法完成
非常困難
稍有困難
無困難
Q9. 9功能—參與日常工作（單選題）
無法完成
非常困難
稍有困難
無困難
Q10. 7功能—將10磅（4.54公斤）的中午舉高超過肩關(guān)節(jié)高度/將5Kg重物舉過肩（單選題）
無法完成
非常困難
稍有困難
無困難
Q11. 8功能—過頭位扔球/舉手過肩投球（單選題）
無法完成
非常困難
稍有困難
無困難
Q12. 2功能—患側(cè)肩關(guān)節(jié)壓在下面的側(cè)躺位睡覺（單選題）
無法完成
非常困難
稍有困難
無困難
Q13. 10功能—參與日常運動（單選題）
無法完成
非常困難
稍有困難
無困難
