Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您每個(gè)月的生活費(fèi)是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身份證號(hào)碼（填空題）
Q5. 預(yù)約報(bào)備日期（填空題）
Q6. 已接種新冠病毒疫苗情況（單選題）
第一針
第二針
第三針
無
Q7. 出發(fā)地出發(fā)日期（填空題）
Q8. 出發(fā)地詳細(xì)地址（多項(xiàng)填空題）
省
設(shè)區(qū)市
縣（區(qū)）
鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村（社區(qū)） 村小組（小區(qū)）/出發(fā)企業(yè)名稱
Q9. 入?yún)^(qū)目的地（多選題）
江西唯美陶瓷有限公司（唯美產(chǎn)區(qū)）
Q10. 入豐原因（單選題）
返鄉(xiāng)
返工
入學(xué)
經(jīng)商
訪友
其他
Q11. 入豐交通工具（單選題）
自駕小汽車
其他
Q12. 車牌/車次/航班次（填空題）
Q13. 有何癥狀（單選題）
發(fā)熱
咳嗽
咽痛
味覺喪失
腹痛腹瀉
胸悶胸痛
其他
無
Q14. 體溫℃（填空題）
Q15. 是否有入豐前48小時(shí)核酸檢測報(bào)告（單選題）
有
沒有
Q16. 入豐日期（填空題）
Q17. 人員分類（單選題）
中高風(fēng)險(xiǎn)（集中隔離）
涉中高風(fēng)險(xiǎn)（居家健康監(jiān)測）
未發(fā)生疫情地區(qū)（做好個(gè)人防護(hù)）
Q18. 14天內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)、境外旅居史(是/否)（單選題）
是
否
Q19. 返廠時(shí)間（填空題）
Q20. 管控責(zé)任人（多選題）
熊新龍（分廠及物流）
鐘遠(yuǎn)敏（行政職能）
Q21. 具體管控措施（單選題）
居廠單人單間健康監(jiān)測
居家健康監(jiān)測
市集中隔離
其他
Q22. 健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q23. 是否有入豐后24小時(shí)內(nèi)核酸檢測報(bào)告（單選題）
是
否
Q24. 是否提交行程碼（單選題）
是
否
Q25. 聯(lián)系電話（填空題）
