Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的月可支配收入？（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 您的姓名？（填空題）
Q5. 今天您的行程狀態(tài)？（離開福清地區(qū)需要事先報(bào)告，經(jīng)同意后方可離開）（單選題）
在福清
出福清在福州地區(qū)（含平潭），請(qǐng)?zhí)顚懢唧w時(shí)間和前往具體地址
出福州地區(qū)在福建省，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w位置
出省，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w位置
出鏡，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w位置
返閩，請(qǐng)?zhí)顚懯⊥夂蔚胤甸}
Q6. 今天您的家屬或共同居住人的行程狀態(tài)？（單選題）
在福清
出福清在福州地區(qū)，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w地址
出福州地區(qū)在省內(nèi)，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w地址
出省，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w地址
出鏡，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w地址
返閩，請(qǐng)?zhí)顚懞蔚胤甸}
Q7. 近14天您的行程狀態(tài)？（單選題）
在福清
出福清在福州地區(qū)，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w地址
出福州地區(qū)在省內(nèi)，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w地址
出省，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w地址
出鏡，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w地址
返閩，請(qǐng)?zhí)顚懞蔚胤甸}
Q8. 近14天您的家屬或共同居住人的行程狀態(tài)？（單選題）
在福清
出福清在福州地區(qū)，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w地址
出福州地區(qū)在省內(nèi)，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w地址
出省，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w地址
出鏡，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w地址
返閩，請(qǐng)?zhí)顚懞蔚胤甸}
Q9. 您目前的人員管控措施適用狀態(tài)（單選題）
無管控
居家健康檢測(cè)，核酸檢測(cè)結(jié)果
居家隔離，核酸檢測(cè)結(jié)果
集中隔離，核酸檢測(cè)結(jié)果
進(jìn)行過核酸檢測(cè)（請(qǐng)?zhí)顚懽罱淮稳掌冢?/p>
Q10. 您的家屬及共同居住人是否被村居執(zhí)行人員管控措施（單選題）
否
居家健康監(jiān)測(cè)，核酸檢測(cè)結(jié)果
居家隔離，核酸檢測(cè)結(jié)果
集中隔離，核酸檢測(cè)結(jié)果
健康監(jiān)測(cè)
Q11. 目前本人身體狀況（單選題）
身體無異樣
身體不舒服請(qǐng)?zhí)顚懢唧w情況
Q12. 家屬或共同居住人目前身體狀況（單選題）
身體無異樣
身體不舒服請(qǐng)?zhí)顚懢唧w情況
Q13. 截止昨日疫苗接種情況（請(qǐng)結(jié)合個(gè)人實(shí)際情況如實(shí)填寫和上報(bào)）（單選題）
已接種第三針
已接種第二針
已接種第一針
還未接種疫苗
Q14. 7月27日以來是否進(jìn)行過核酸檢測(cè)（單選題）
否
是
Q15. 目前本人健康碼狀態(tài)（單選題）
綠碼
黃碼，請(qǐng)?zhí)顚懺?/p>
紅碼，請(qǐng)?zhí)顚懺?/p>
