Q1. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q2. 今日體溫是否正常（大于或等于37.3°C為不正常）？（單選題）
正常
不正常
Q3. 幼兒的姓名：（填空題）
Q4. 今日有無發(fā)熱、咳嗽、咽痛、胸悶、呼吸困難等癥狀？（單選題）
有
沒有
Q5. 有就詳細說明（填空題）
Q6. 學生共同居住人是否接觸新冠肺炎疫情中高風險地區(qū)來邛人員？（單選題）
有
沒有
Q7. 有接觸詳細說明時間地點（填空題）
Q8. 是否離邛去過新冠肺炎疫情中高風險地區(qū)？（單選題）
有
沒有
Q9. 到過中高風險地區(qū)詳細說明（起止地點及乘坐交通工具）（填空題）
Q10. 您的地理位置：（填空題）
Q11. 聯(lián)系方式（填空題）
Q12. 希望您對我們的服務提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）
