Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 健康碼是否為綠碼（單選題）
是
否
Q5. ?近14日內(nèi)是否去過中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或接觸過來自中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的人?（單選題）
A：接觸過
B：未接觸過
Q6. 近14日是否有境外旅居史（若有請具體填寫）（填空題）
Q7. 10月7日從哪個(gè)區(qū)域到寧德（填空題）
Q8. ?是否有以下身體癥狀?（多選題）
A：發(fā)熱
B：喉嚨痛/咳嗽
C：流鼻涕
D：身體酸痛
E：眼睛紅、結(jié)膜炎
F：有紅疹、皮疹
G：腹瀉、腹痛
H：意識模糊
I：口鼻流血等
J：沒有以上癥狀
Q9. 緊急聯(lián)系人姓名?（填空題）
Q10. 緊急聯(lián)系人手機(jī)號?（填空題）
Q11. 您的聯(lián)系方式（填空題）
