Q1. 請問您的職業(yè)是（單選題）
Q2. 您的年級？（單選題）
Q3. 姓名（單選題）
徐子桐
宮承霖
呼博衍
宋明澤
林亦陽
李卓航
史力夫
王元植
孟嘉昊
鄒非池
孫圣峰
李光燁
劉尚德
王智毅
錢裕豐
張洪瑞
于凱爾
許倬綸
韓赫軒
郭珮琦
虞晟冰
虞晟雪
韓沁妤
黃浠茹
劉依依
劉芷墨
李沅軒
王媛欣
周子陸
孫榕雨
矯依然
王疏桐
連溪玥
劉書榕
劉欣宇
陳漫妮
李沛兒
張佳茵
張圓彬
李思瑤
王薩然
曹佳潤
馬銘浩
初秉睿
劉心怡
Q4. 早上體溫是否高于37.3度？（單選題）
是
否
Q5. 晚上體溫是否高于37.3度？（單選題）
是
否
Q6. 當前所在地（單選題）
外出（指離開青島市）請?zhí)顚懩康牡?/p>
外地返青（）請?zhí)顚懙攸c
在青島市
Q7. 當天是否有胸悶、發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀（單選題）
是
否
Q8. 14天內(nèi)是否前往過中、高風險地區(qū)（單選題）
是
否
Q9. 14天內(nèi)是否與確診病人、疑似病人或無癥狀感染者有接觸？（單選題）
是
否
Q10. 幼兒是否屬于六類高風險人員（單選題）
是
否
Q11. 幼兒是否屬于“應檢盡檢”重點人員（單選題）
是
否
Q12. 家人或同住人是否健康無異常（單選題）
是
否
Q13. 家人或同住人14天內(nèi)是否接觸過境外等中高風險地區(qū)返區(qū)人員（單選題）
是
否
Q14. 家人或同住人14天內(nèi)，是否接觸過確診病例，疑似病例或無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q15. 家人或同住人近14天內(nèi)是否去過境外等中高風險地區(qū)（單選題）
是
否
Q16. 所在社區(qū)21天內(nèi)是否發(fā)生疫情（單選題）
是
否
Q17. 幼兒是否屬于入魯返魯人員（單選題）
是
否
Q18. 幼兒是否屬于從本省內(nèi)本土疫情所在地返青人員（單選題）
是
否
Q19. 如果有異?；蛱厥馇闆r，請說明（填空題）
Q20. 請寫出您的意見與建議（填空題）
