Q1. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 請(qǐng)選擇日期:（填空題）
Q4. 教職工姓名（填空題）
Q5. 所在部門（單選題）
園行政后勤
班主任
科任教師
保育員
食堂工作人員
安保人員
Q6. 您的地理位置:（填空題）
Q7. 目前所處地區(qū)屬于?（單選題）
綿陽市鹽亭縣
家庭所在地(非鹽亭區(qū)域的選這項(xiàng))
外出旅居
Q8. 本人今日體溫（填空題）
Q9. 您及家庭共同居住成員近14天是否接觸過新冠確診病例、無癥狀感染者、密切接觸者、次密接觸者?（單選題）
是
沒有接觸
Q10. 具體時(shí)間及地點(diǎn)（填空題）
Q11. 您及家庭共同居住成員近14天是否接觸過中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或省外返鹽的人員?（單選題）
是
沒有接觸
Q12. 具體時(shí)間及地點(diǎn)（填空題）
Q13. 您及家庭共同居住成員近14天是否前往過中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)?（單選題）
是
否
Q14. 具體時(shí)間及所乘班列（填空題）
Q15. 您及共同居住人員近14天是否離鹽離綿?（單選題）
是
否
Q16. 離開事由、具體時(shí)間及所乘班列（填空題）
Q17. 目前本人身體健康狀況?【多選題】（多選題）
健康
發(fā)熱
咳嗽
醫(yī)生確診的普通發(fā)燒或感冒
其它癥狀
Q18. 目前與您共同居住的家庭成員身體健康狀況?【多選題】（多選題）
健康
發(fā)熱
咳嗽
醫(yī)生確診的普通發(fā)燒或感冒
其它癥狀
Q19. 其他需要特別說明的情況?（填空題）
Q20. 您的聯(lián)系方式（填空題）
