Q1. 您目前的年級是？（單選題）
Q2. 您家庭可支配的月收入？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 本人或同住家人國慶假期是否離柳（單選題）
否
本人（包括僅本人或本人及同住家人） 離柳不離桂
本人（包括僅本人或本人及同住家人）離桂
僅同住家人離柳不離桂
僅同住家人離桂
Q5. 離柳同住家人的姓名（填空題）
Q6. 離柳日期（XXXX年XX月XX日）（填空題）
Q7. 離開柳州前往的地區(qū)（填寫具體地址）（填空題）
Q8. 前往和返回的交通工具（私家車填寫車牌，火車、動車、飛機填寫車次）（填空題）
Q9. 返柳日期（XXXX年XX月XX日）（填空題）
Q10. 是否已知返柳后需要落地檢（單選題）
是
否
Q11. 核酸檢測結(jié)果（單選題）
陰性
陽性
Q12. 返柳后居住地址（填寫具體地址）（填空題）
Q13. 9月30號之后去過地區(qū)7天內(nèi)是否有本土病例（單選題）
是
否
Q14. 9月30號之后是否有接觸中高風(fēng)險地區(qū)返柳人員或接觸紅碼人員（單選題）
接觸中高風(fēng)險地區(qū)人員（暫緩返校）
接觸紅碼人員（暫緩返校）
否
Q15. 9月30號之后是否接觸黃碼人員（單選題）
是
否
Q16. 接觸黃碼人員后是否已做核酸（單選題）
是
否
Q17. 本人是否發(fā)燒（單選題）
是
否
Q18. 您的聯(lián)系方式（填空題）
