Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭每個月的收入在支出時是否會透支（單選題）
Q3. 您家庭居住地是？（單選題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 10月1日至7號所在活動區(qū)域范圍（如廣東省江門市蓬江區(qū)，以下信息請如實填報）（填空題）
Q7. 10月1號至7號是否有離開過江門市蓬江區(qū)外出游玩？（如有離開過，請詳細填寫具體地址.省市區(qū)…）（單選題）
有
沒有
Q8. 10月1號至7號，如粵康碼綠碼變紅碼/黃碼的，請詳細填寫日期（什么時候變成紅碼/黃碼，什么時候變回綠碼）（填空題）
Q9. 10月2號至4號小朋友以及同住人是否進行三天三檢，現(xiàn)持綠碼？（單選題）
是
否
Q10. 10月1號至7號是否有離開過江門市蓬江區(qū)？（如有離開過，請詳細填寫去向具體地址，如江門市江海區(qū)xx鎮(zhèn)…）（單選題）
有
沒有
Q11. 10月1號至7號粵康碼是否出現(xiàn)綠碼變紅碼/黃碼？（單選題）
是
否
Q12. 10月1日至7日有旅游史返（江門市）的，有沒有落實進行三天兩檢，請詳細填寫三天兩檢的時間。（填空題）
Q13. 10月1號至7號是否有離開過江門市，去過中高風險地區(qū)？（單選題）
有
沒有
Q14. 如10月1號至7號去過中高風險地區(qū)，回（江門市）后有沒有按照社區(qū)報備后聽從相關(guān)指引執(zhí)行檢測監(jiān)控，管控時間結(jié)束后，持24小時檢測陰性結(jié)果。（如有，請詳細填寫日期）（填空題）
