Q1. 您的年級：（單選題）
Q2. 您目前的居住地？（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷水平？（單選題）
Q4. 您的角色（單選題）
父親
母親
Q5. 您孩子的姓名（填空題）
Q6. 您孩子的學(xué)號（填空題）
Q7. 您的孩子是否屬于外來務(wù)工子女（單選題）
是
否
Q8. 您對孩子的學(xué)習(xí)態(tài)度是（單選題）
非常關(guān)心孩子的學(xué)習(xí)，想方設(shè)法幫助孩子提高成績
不太嚴(yán)管孩子的學(xué)習(xí)，對成績和分?jǐn)?shù)不太在乎，快樂健康就好
挺關(guān)心孩子的學(xué)習(xí)，但沒有完備的條件幫助孩子提高成績
Q9. 您教育孩子的常用方式是（單選題）
耐心講道理，以身作則
訓(xùn)斥為主，經(jīng)常叮囑
完美苛求，嚴(yán)管打罵
其他
Q10. 您或伴侶是否有以下的情況（單選題）
酗酒
賭博
吵架
以上都沒有
Q11. 您的家庭是否屬于以下情況（單選題）
離異家庭
重組家庭
單親家庭
以上情況都不是
Q12. 在日常生活中，您孩子的清晰狀態(tài)是否有較大的波動（負(fù)面清晰）（單選題）
是
否
Q13. 當(dāng)孩子出現(xiàn)負(fù)面、消極情緒時，是否會借助工具等其他方式傷害自己（如 咬自己、用刀劃、用拳頭打擊物品）？（單選題）
是（請備注具體行為）
否
Q14. 在周末，孩子是否有堅(jiān)持1小時以上的運(yùn)動習(xí)慣？（單選題）
是
否
Q15. 孩子在家的睡眠質(zhì)量如何？（單選題）
作息規(guī)律，正常狀態(tài)
睡眠質(zhì)量好，但較晚睡
常難以入睡或易醒
Q16. 在家期間，您和孩子的溝通狀態(tài)是（單選題）
很順暢，很多話題可聊
有交流，但話題不多
幾乎沒有交流
Q17. 您平時每天在家陪伴孩子的時間是（單選題）
半小時以內(nèi)
一個小時以內(nèi)
一個小時以上
幾乎沒有
Q18. 日常生活中，孩子在家的時候經(jīng)常由誰照顧生活起居？（單選題）
父母
父親或母親一方
祖輩
孩子自己（獨(dú)居）
其他
Q19. 您的孩子平時使用手機(jī)的情況是（多選題）
用手機(jī)的主要用途是學(xué)習(xí)任務(wù)和查找資料
除了完成學(xué)習(xí)任務(wù)，每天都必須玩一下手機(jī)
有嚴(yán)重的網(wǎng)癮，不給手機(jī)便發(fā)脾氣、情緒失控、傷害自己等過激行為
周一到周五不玩，周末玩一下
玩不玩都無所謂
Q20. 您的孩子是否有需要特別關(guān)注的疾病（如心臟病、哮喘）（單選題）
有（請備注）
無
Q21. 您的孩子心理情況是（單選題）
情緒良好、健康
有輕度心理問題（厭學(xué)、情緒長期低落、焦慮不安）
孤獨(dú)感（社交緊張不安）
不清楚
Q22. 您的孩子在家的學(xué)習(xí)情況是（單選題）
只完成作業(yè)
自覺完成作業(yè)、合理安排復(fù)習(xí)時間
作業(yè)拖拉、效率不高
其他
Q23. 您的孩子每晚完成全部作業(yè)的時間是：（填空題）
Q24. 若孩子還有其他情況需要老師和家長關(guān)注的，請?zhí)顚懺谙路剑海ㄌ羁疹}）
