Q1. 您月收入是多少？（單選題）
Q2. 您目前的居住地？（單選題）
Q3. 近7填是否去過(guò)甘肅（全域）（單選題）
是
否
Q4. 進(jìn)7天有旅居史人員類(lèi)型（單選題）
有旅居史的教職員工本人
同住人員有旅居史的教職員工
有旅居史的學(xué)生本人
同住人員有旅居史的學(xué)生
Q5. 旅居類(lèi)型（單選題）
本人去過(guò)【低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)】
本人去過(guò)【中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)】
同住人員去過(guò)【低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)】
同住人員去過(guò)【中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)】
Q6. 學(xué)生姓名（填空題）
Q7. 學(xué)生身份證號(hào)碼（填空題）
Q8. 單位名稱(chēng)（師生員工填學(xué)校名，同住人員填所在單位）（填空題）
Q9. 學(xué)生所在班級(jí)（單選題）
無(wú)
一（1）班
一（2）班
一（3）班
一（4）班
二（1）班
二（2）班
二（3）班
二（4）班
二（5）班
三（1）班
三（2）班
三（3）班
三（4）班
三（5）班
三（6）班
四（1）班
四（2）班
四（3）班
四（4）班
四（5）班
四（6）班
五（1）班
五（2）班
五（3）班
五（4）班
五（5）班
六（1）班
六（2）班
六（3）班
六（4）班
六（5）班
Q10. 是否完成“7天醫(yī)學(xué)觀察”（單選題）
是
否
Q11. 離開(kāi)所選區(qū)域時(shí)間（具體日期，未離開(kāi)不用填）（填空題）
Q12. 前往“所選區(qū)域”地區(qū)具體地址（填空題）
Q13. 所選區(qū)域詳細(xì)位置（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街、村）（填空題）
Q14. 目前所在地區(qū)（具體到門(mén)牌號(hào)）（填空題）
Q15. 涉疫情況（單選題）
未涉疫
無(wú)癥狀感染者
密接
次密接
確診
Q16. 目前健康管理措施（單選題）
集中隔離
居中隔離
解除隔離
未隔離
Q17. 是否完成3天2檢（單選題）
是
否
Q18. 最近到達(dá)“所選區(qū)域”時(shí)間（填空題）
Q19. 近7天核酸檢測(cè)情況（次數(shù)/情況）（填空題）
Q20. 備注（填空題）
Q21. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
