Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的年齡是？（單選題）
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 您的體重（填空題）
Q5. 您的身高（填空題）
Q6. 您感到惡心的頻率（單選題）
0天 3′
1天 2′
2-3天 1′
4-7天 0′
Q7. 您是否有高血壓家族史（填空題）
Q8. 您最近一次的血壓值（填空題）
Q9. 您的文化程度（單選題）
研究生及以上
大學(xué)
高中
初中
小學(xué)及以下
Q10. 您是從事偏向于哪類工作？（單選題）
偏腦力，多少年了？
偏體力，多少年了？
腦力+體力，多少年了？
已退休，多少年了？
不確定
Q11. 您吃什么降壓藥物？（填空題）
Q12. 如有高血壓，控制的如何？（單選題）
無高血壓
控制的好
一般
欠佳
Q13. 您是否存在反酸、燒心、反流癥狀？多久了？（單選題）
是
否
不確定
Q14. 您是否飲酒？（單選題）
是
已戒酒
否
Q15. 您吸煙嗎？（單選題）
是
已戒煙
否
Q16. 您是否喝茶？（不喝則填0）（填空題）
Q17. 您是否喝咖啡？（不喝則填0）（填空題）
Q18. 您飲食的口味偏好？（多選題）
清淡
咸
甜
油炸
辛辣
熱/燙
熏制、研制類
其他
Q19. 您是否患有以下明確診斷的疾病或異常？（單選題）
否
腎臟疾病
腦血管病（腦動脈硬化、腦出血、腦梗塞、腔隙性腦梗塞）
冠心病（穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死）心肌缺血
高血壓心臟病
眼底病變（出血、黃斑變性）
庫欣（Cushing）綜合征
阻塞性睡眠呼吸暫停
糖尿病
甲狀腺疾病
其他
Q20. 您是否曾診斷為繼發(fā)性高血壓（腎實質(zhì)性血管性疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥等）：（單選題）
有
無
不清楚
Q21. 您每天平均睡眠時間：（不等于臥床時間）（ ）（單選題）
＜5小時
5-7小時
7-9小時
＞9小時
睡眠不規(guī)律
Q22. 發(fā)生燒心的頻率（單選題）
0天 0′
1天 1′
2-3天 2′
4-7天 3′
Q23. 感覺有胃內(nèi)容物（液體或食物）上返至您的喉嚨或口腔的頻率（單選題）
0天 0′
1天 1′
2-3天 2′
4-7天 3′
Q24. 您感到上腹部疼痛的頻率（單選題）
0天 3′
1天 2′
2-3天 1′
4-7天 0′
Q25. 您的門診號/住院號，若不清楚，可填寫不詳。（填空題）
Q26. 由于燒心、反流等癥狀而影響夜間睡眠的頻率（單選題）
0天 0′
1天 1′
2-3天 2′
4-7天 3′
Q27. 除醫(yī)生告知服用的藥物外，您額外服用藥物（如碳酸鈣、氫氧化鋁等）來緩解燒心、反流癥狀的頻率（單選題）
0天 0′
1天 1′
2-3天 2′
4-7天 3′
Q28. 我能享受一本好書/電視節(jié)目（D題）（單選題）
經(jīng)常0
有時1
不太多2
很少有3
Q29. 我覺得緊張或興奮（A題）（單選題）
絕大多數(shù)時間3
大多數(shù)時間2
偶爾有1
從未有過0
Q30. 我仍然對我過去喜歡的感興趣（D題）（單選題）
和原來一樣0
沒有那么感興趣了1
一點點2
完全不感興趣了3
Q31. 我有一種糟糕的感覺好像即將發(fā)生一些不好的事情（A題）（單選題）
非?？隙ú⑶液茉愀?
是的，但也不是那么糟糕2
有一點，但是不會困擾我1
從未有過0
Q32. 我能笑得出來并且看得到事情有趣的一面（D題）（單選題）
和原來一樣0
不像原來那么開心了1
有一點點2
完全不開心了3
Q33. 我經(jīng)常會有擔(dān)憂的想法（A題）（單選題）
絕大多數(shù)時間 3
大多數(shù)時間 2
偶爾有 1
從未有過 0
Q34. 我覺得很愉快（D題）（單選題）
完全不3
不經(jīng)常2
有時1
大多數(shù)時間0
Q35. 我能放松地坐著（A題）（單選題）
是的 0′
經(jīng)常 1′
偶爾 2′
完全不能 3′
Q36. 我覺得好像變遲鈍了（D題）（單選題）
幾乎所有時間3
經(jīng)常如此2
有時1
從未有過0
Q37. 我覺得胃不舒服（A題）（單選題）
從未有過 0′
偶爾有 1′
經(jīng)常 2′
非常頻繁 3′
Q38. 我對打扮自己完全沒興趣（D題）（單選題）
的確如此3
有一點興趣2
不像原來那么關(guān)心了1
和原來一樣0
Q39. 我覺得停不下來（A題）（單選題）
確實如此 3′
很多時候 2′
有那么一點 1′
沒有 0′
Q40. 我會有突如其來的恐慌感（A題）（單選題）
經(jīng)常如此3
有時2
偶爾有1
從未有過0
Q41. 聯(lián)系電話（填空題）
