Q1. 您家庭每個月的經濟收入在會出現透支嗎？（單選題）
Q2. 請選擇下面的選項，以表示您現在24小時內的疼痛程度（單選題）
A.完全不痛
B.輕度疼痛
C.中度疼痛
D.劇烈疼痛
Q3. 請選擇下面的選項，以表示您一周前的疼痛程度（單選題）
A.完全不痛
B.輕度疼痛
C.中度疼痛
D.劇烈疼痛
Q4. 請選擇下面的選項，以表示您三個月以來的疼痛程度（單選題）
A.從來沒有
B.輕度疼痛
C.中度疼痛
D.劇烈疼痛
Q5. 有沒有想過自己再也受不了這種痛苦了（單選題）
A.從來沒有
B.有時
C.很多時間
D.總是如此
Q6. 有沒有變得容易煩惱或急躁？（單選題）
A.完全不會
B.有幾天
C.一半以上的日子
D.基本每天都是
Q7. 疼痛對睡眠的影響程度（單選題）
A.幾乎沒影響
B.稍微影響
C.睡眠時間大量減少
D.難以入睡
Q8. 您是否無法從疼痛上分散注意力（單選題）
A.從來沒有
B.有時
C.很多時間
D.總是如此
Q9. 您是否感覺緊張，焦慮或急切？（單選題）
A.完全不會
B.有幾天
C.一半以上的日子
D.基本第天都是
Q10. 您是否在白天由于疼痛而必須休息？（單選題）
A.從來不
B.偶爾
C.半天時間
D.超過半天時間
Q11. 疼痛對日常工作的影響程度（包括外出工作和家務勞動）？（單選題）
A.完全不影響
B.輕度影響
C.較大程度影響
D.幾乎不能工作
Q12. 您是否害怕疼痛會變本加厲？（單選題）
A.從來沒有
B.有時
C.很多時間
D.總是如此
Q13. 您是否感到心情低落，抑郁，沒希望？（單選題）
A.完全不會
B.有幾天
C.一半以上的日子
D.基本每天都是
Q14. 疼痛日常生活的影響（包括空衣、洗漱等自理活動）？（單選題）
A.完全不影響
B.輕度影響
C.需要有人協(xié)助
D.完全不能自理
Q15. 您是否需要止痛藥來緩解疼痛？（單選題）
A.幾乎不需要
B.有時需要
C.很多時候需要
D.幾乎每天都需要
Q16. 疼痛對您行走能力的影響程度？（單選題）
A.完全不影響
B.行走稍不便
C.行走較困難
D.幾乎不能行走
Q17. 疼痛對您日?；顒拥挠绊懀òㄈ粘ｅ憻捄蜕鐣顒樱喝缱咴L親友）（單選題）
A.完全不影響
B.稍減少
C.大量減少
D.幾乎沒有活動
Q18. 您是否感覺太難熬了，心想永遠都不會好轉了？（單選題）
A.從來沒有
B.有時
C.很多時間
D.總是如此
Q19. 您對我們的服務有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）
Q20. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯系（填空題）
