Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身份證（填空題）
Q5. 住址（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w地址：XX號(hào)樓XX門XXX）（填空題）
Q6. 當(dāng)日（10.14）是否完成核酸（單選題）
是
否
Q7. 不參加本社區(qū)的原因 （說(shuō)明：1.在單位或者醫(yī)院請(qǐng)注明名稱和所屬區(qū)。2.在外地的請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址錄入XX省XX市XX縣（區(qū)）及原因（單選題）
當(dāng)日在單位篩查
當(dāng)日在醫(yī)院篩查
48小時(shí)內(nèi)疫苗
本人長(zhǎng)期在外地
本人臨時(shí)在外地
暫時(shí)居住他處
其他未參加原因
Q8. 目前所在具體地點(diǎn)（XX省XX市XX區(qū)）（填空題）
Q9. 單位所在區(qū)及街道（填空題）
Q10. 醫(yī)院具體名稱（填空題）
Q11. 暫時(shí)居住地點(diǎn)（天津市XX區(qū)XX小區(qū)XX號(hào)樓XX門XXX號(hào)（填空題）
Q12. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
