Q1. 您目前的主要職業(yè)是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 您家庭可支配的月收入？（單選題）
Q4. 一、整體狀況：（多選題）
郁悶
壓力大
記憶力下降
超重或肥胖
偏食
體力不足
情緒波動大
抵抗力下降/易感冒
無
Q5. 二、生活習(xí)慣：（多選題）
飲酒
抽煙
三餐不定
無運(yùn)動習(xí)慣
出差
熬夜
喝水少喜甜食/油膩
無
Q6. 三、常見問題：（多選題）
失眠
頭皮屑
頭疼頭暈
牙齦出血
傷口不易愈合
舌頭邊緣齒印
口臭
口角炎
消化不良
小葉增生
容易抽筋麻木
手肘關(guān)節(jié)粗糙
便秘
白頭發(fā)
肌肉酸痛
肩頸僵硬
手腳冰冷
睡眠質(zhì)量差/多夢
無
Q7. 您所在的城市是（多選題）
省份
城市
區(qū)/縣
Q8. 五、皮膚：（多選題）
濕疹
有斑點(diǎn)
易過敏
皮膚油脂過多
粗糙
酒糟鼻
干燥有細(xì)紋
膚色暗沉/偏黃
青春痘
Q9. 六、眼睛：（多選題）
近視
眼睛癢
易流淚
眼睛干澀
視物模糊
畏光
眼睛充血
Q10. 七，經(jīng)期情況：（多選題）
痛經(jīng)
白帶多
經(jīng)期不準(zhǔn)
經(jīng)量異常
乳房脹痛
經(jīng)期食欲異常
經(jīng)期色暗或有血塊
無
Q11. 姓名（填空題）
Q12. 手機(jī)號碼（填空題）
Q13. 四，常見疾?。海ǘ噙x題）
肝病
膽固醇
子宮肌瘤
乳腺增生
過敏性鼻炎
腎病
心絞痛
甲亢
高血脂
靜脈曲張
腸胃問題 血壓過高過低
痔瘡
偏頭痛
甲減
心臟病
心率不齊
支氣管炎
指甲凹凸不平
關(guān)節(jié)炎
貧血
糖尿病
骨質(zhì)增生
骨質(zhì)疏松
痛風(fēng)
尿酸高
哮喘
無
