Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況（單選題）
Q3. 基本信息：（多項(xiàng)填空題）
一卡通號(hào)：
姓名：
性別:
年齡：
身份證號(hào)：
本人電話：
學(xué)院：
Q4. 返校前所在地（寫(xiě)至街道）? 示例：江蘇省-南京市-玄武區(qū)（填空題）
Q5. 涉及排查地或病例：（填空題）
Q6. 離開(kāi)排查地或與病例接觸日期：（填空題）
Q7. 是否返寧14天：（單選題）
是
否
Q8. 近七天核酸檢測(cè)次數(shù)：（填空題）
Q9. 近七天核酸檢測(cè)日期：（填空題）
Q10. 近14天是否出現(xiàn)發(fā)熱等呼吸道癥狀：（單選題）
是
否
Q11. 學(xué)院或單位聯(lián)系人：（填空題）
Q12. 備注信息：（填空題）
Q13. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
