Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）

Q2. 您的收入（）（單選題）

Q3. 您的年級：（單選題）

Q4. 請選擇下面的選項，以表示您現(xiàn)在24小時內(nèi)的疼痛程度（單選題）

• A.完全不痛

• B.輕度疼痛

• C.中度疼痛

• D.劇烈疼痛

Q5. 請選擇下面的選項，以表示您一周前的疼痛程度（單選題）

• A.完全不痛

• B.輕度疼痛

• C.中度疼痛

• D.劇烈疼痛

Q6. 請選擇下面的選項，以表示您三個月以來的疼痛程度（單選題）

• A.從來沒有

• B.輕度疼痛

• C.中度疼痛

• D.劇烈疼痛

Q7. 有沒有想過自己再也受不了這種痛苦了（單選題）

• A.從來沒有

• B.有時

• C.很多時間

• D.總是如此

Q8. 有沒有變得容易煩惱或急躁？（單選題）

• A.完全不會

• B.有幾天

• C.一半以上的日子

• D.基本每天都是

Q9. 疼痛對睡眠的影響程度（單選題）

• A.幾乎沒影響

• B.稍微影響

• C.睡眠時間大量減少

• D.難以入睡

Q10. 您是否無法從疼痛上分散注意力（單選題）

• A.從來沒有

• B.有時

• C.很多時間

• D.總是如此

Q11. 您是否感覺緊張，焦慮或急切？（單選題）

• A.完全不會

• B.有幾天

• C.一半以上的日子

• D.基本第天都是

Q12. 您是否在白天由于疼痛而必須休息？（單選題）

• A.從來不

• B.偶爾

• C.半天時間

• D.超過半天時間

Q13. 疼痛對日常工作的影響程度（包括外出工作和家務(wù)勞動）？（單選題）

• A.完全不影響

• B.輕度影響

• C.較大程度影響

• D.幾乎不能工作

Q14. 您是否害怕疼痛會變本加厲？（單選題）

• A.從來沒有

• B.有時

• C.很多時間

• D.總是如此

Q15. 您是否感到心情低落，抑郁，沒希望？（單選題）

• A.完全不會

• B.有幾天

• C.一半以上的日子

• D.基本每天都是

Q16. 疼痛日常生活的影響（包括空衣、洗漱等自理活動）？（單選題）

• A.完全不影響

• B.輕度影響

• C.需要有人協(xié)助

• D.完全不能自理

Q17. 您是否需要止痛藥來緩解疼痛？（單選題）

• A.幾乎不需要

• B.有時需要

• C.很多時候需要

• D.幾乎每天都需要

Q18. 疼痛對您行走能力的影響程度？（單選題）

• A.完全不影響

• B.行走稍不便

• C.行走較困難

• D.幾乎不能行走

Q19. 疼痛對您日?；顒拥挠绊懀òㄈ粘ｅ憻捄蜕鐣顒樱喝缱咴L親友）（單選題）

• A.完全不影響

• B.稍減少

• C.大量減少

• D.幾乎沒有活動

Q20. 您是否感覺太難熬了，心想永遠(yuǎn)都不會好轉(zhuǎn)了？（單選題）

• A.從來沒有

• B.有時

• C.很多時間

• D.總是如此