Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q3. 家庭月收入（單選題）
Q4. 您本次住院的科室是？（單選題）
內一科
內二科
外一科
外二科（普外）
外三科
婦科
產科
五官科
兒科
Q5. 請問您是第一次來這醫(yī)院就診嗎?（單選題）
是
第二次了
記不清第幾次了
Q6. 請問您或您的家人是否有在以下行業(yè)之一工作的嗎?（單選題）
市場調查/市場研究公司、咨詢公司
醫(yī)院、制藥公司、醫(yī)藥銷售公司
都沒有
Q7. 請問您對本次住院最滿意的方面是？（多選題）
醫(yī)院設施流程的便捷性
住院的舒適性
醫(yī)院的醫(yī)療技術水平
就診的經濟性
醫(yī)德醫(yī)風
其它
Q8. 請問對本次住院的服務態(tài)度最滿意的人員是？（多選題）
醫(yī)生
護士
超聲科（B超）
放射科
檢驗科
收費人員
藥房人員
掛號/咨詢人員
護工
清潔人員
Q9. 請問您對醫(yī)院最不滿意的方面是？（單選題）
醫(yī)院的設施流程便捷性
住院的舒適性
醫(yī)院的醫(yī)療技術水平
就診的經濟性
醫(yī)德醫(yī)風
服務態(tài)度
其它
Q10. 請問您最不滿意的是？（多選題）
久久都未能安排病床
入院手續(xù)繁瑣
醫(yī)療費、住院費不能以多種方式支付
醫(yī)院住院區(qū)配套設施（如：電梯、飲水機、輪椅、求助鈴、便利店)等
來探病的親友經常找不到車位停車
不能快速、自助查詢/打印患者的檢驗、檢查報告
在醫(yī)院訂餐很不方便
投訴渠道通暢程度
衛(wèi)生間
其它
Q11. 請問您最不滿意的是？（多選題）
病房內空調溫度或冷或熱
病房內光線刺眼
病房內配備座椅數量不足/座椅已破損
住院區(qū)配置的座椅太硬，坐著不舒服
住院區(qū)內不夠干凈整潔，常有噪音
衛(wèi)生間不夠干凈清潔
病房被服不干凈整潔
病房內設施（如求助鈴、供氧設備、病床的起降裝置、彩色電視機、空調、熱水器、晾衣設備等）缺失或不能正常使用
院內戶外活動環(huán)境不理想
其它
Q12. 請問您最不滿意的是？（多選題）
醫(yī)生的治療技術水平
護士的輸液、注射、換藥技術水平不高
檢驗人員的技術（血液、體液、糞便等）
放射科人員的技術（X 光、CT 等）
超聲科人員的技術（B 超）
醫(yī)療設備的先進性
麻醉師的技術不高
其它
Q13. 請問您最不滿意的是？（多選題）
醫(yī)療費用(診金/檢查費/藥費)高
各項收費價格不清晰、不透明
醫(yī)保范圍藥物選擇太少
同等功效下醫(yī)生優(yōu)選高單價藥物
濫檢查(做沒必要的檢查)
重復檢查
未能(異地)醫(yī)保結算
其它
Q14. 請問您最不滿意的是？（多選題）
醫(yī)生濫用藥物
濫檢查
亂收費
投訴處理不及時，或敷衍
醫(yī)務人員私下或暗示要收紅包或物品
醫(yī)護人員不主動說明我所患病情、特殊飲食要求及注意事項
醫(yī)務人員不注意保護我的隱私
醫(yī)生、護士缺乏耐心聆聽我的陳述和提問
醫(yī)護人員總是用我聽不懂的方式來跟我溝通
當我行動不便，醫(yī)務人員也不會主動提供幫助
醫(yī)生、護士很少巡視病房
其它
Q15. 請問您最不滿意誰的服務態(tài)度？（多選題）
醫(yī)生
護士
超聲科（B超）
放射科
檢驗科
收費人員
藥房人員
掛號/咨詢人員
護工
清潔人員
Q16. 您是否會向親友推薦三鄉(xiāng)醫(yī)院？（單選題）
一定會
可能會
基本不會
一定不會
Q17. 您本次的就診費用的支付方式是：（單選題）
個人自費
新農合
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險（職工/居民）
公費醫(yī)療
其它
Q18. 請問您在本次住院過程中，對醫(yī)院的總體服務滿意嗎？（單選題）
10（最佳）
9
8
7
6
5
4
3
2
1（最差）
