Q1. 您的最高學歷（含目前在讀）是？（單選題）

Q2. 請選擇您的職業(yè)群體？（單選題）

Q3. 學生姓名：（填空題）

Q4. （例2021級）（填空題）

Q5. 出生日期：（填空題）

Q6. 個性特點：（如:開朗活潑自信大方內向等）（填空題）

Q7. 生理缺陷：（填空題）

Q8. 個人病史：（填空題）

Q9. 監(jiān)護人1姓名：（填空題）

Q10. 你對學生的喜愛程度：（單選題）

• 喜愛

• 較喜歡

• 無所謂

• 不喜歡

Q11. 監(jiān)護人2姓名：（填空題）

Q12. 父母離異：（單選題）

• 有

• 無

Q13. 你對學生的喜愛程度：（單選題）

• 喜愛

• 較喜歡

• 無所謂

• 不喜歡

Q14. 該學生是否為獨生子女？（單選題）

• 是

• 否

Q15. 子女順序：（例共幾個孩子，排行第幾）（填空題）

Q16. 居住環(huán)境：（單選題）

• 好

• 一般

• 差

Q17. 家庭氛圍：（單選題）

• 好

• 一般

• 差

Q18. 人際關系：（單選題）

• 很好

• 較好

• 一般

• 較差

• 很差

Q19. 學習成績：（單選題）

• 很好

• 較好

• 一般

• 較差

• 很差

Q20. 學習習慣：（單選題）

• 很好

• 較好

• 一般

• 較差

• 很差

Q21. 思想品德：（單選題）

• 很好

• 較好

• 一般

• 較差

• 很差

Q22. 行為習慣：（單選題）

• 很好

• 較好

• 一般

• 較差

• 很差

Q23. 身體狀況：（單選題）

• 很好

• 較好

• 一般

• 較差

• 很差

Q24. 自控能力：（單選題）

• 很好

• 較好

• 一般

• 較差

• 很差

Q25. 體育運動：（單選題）

• 很好

• 較好

• 一般

• 較差

• 很差

Q26. 干部情況：（班級班干部）（單選題）

• 很好

• 較好

• 一般

• 較差

• 很差

Q27. 獲獎情況：（單選題）

• 很好

• 較好

• 一般

• 較差

• 很差

Q28. 家庭成員死亡：（單選題）

• 有

• 無

Q29. 具體情況；（填空題）

Q30. 與學生關系：（單選題）

• 父親

• 母親

• 爺爺

• 奶奶

• 其他

Q31. 具體情況：（填空題）

Q32. 與教師同學關系緊張：（單選題）

• 有

• 無

Q33. 具體情況：（填空題）

Q34. 生活條件改變影響：（單選題）

• 有

• 無

Q35. 具體情況：（填空題）

Q36. 影響生活的重大挫折:（單選題）

• 有

• 無

Q37. 具體情況：（填空題）

Q38. 困惑與煩惱（單選題）

• 有

• 無

Q39. 具體情況：（填空題）

Q40. 聯(lián)系電話（填空題）