Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的家庭收入情況？（單選題）
Q3. 性別（單選題）
Q4. 請(qǐng)輸入您填報(bào)日期：（填空題）
Q5. 您所在的房間號(hào)（填空題）
Q6. 您的職務(wù)（單選題）
樓長(zhǎng)
室長(zhǎng)
成員
Q7. 請(qǐng)輸入您的入院日期：（填空題）
Q8. 今日是否有以下癥狀或表現(xiàn)（）（多選題）
乏力
發(fā)熱
咽干
咽痛
鼻塞、流涕
嗅覺(jué)、味覺(jué)異常
全身疼痛
腹瀉
氣短
心慌
咳嗽
是否咳痰
無(wú)以上癥狀
Q9. 今日癥狀與昨日相比較（單選題）
好轉(zhuǎn)
加重
無(wú)變化
Q10. 今日服用了以下哪些藥（）（多選題）
蓮花清瘟顆粒
帕羅偉德
布洛芬混懸液
氨溴索口服液
其他
未服用藥物
Q11. 嬰幼兒是否有以下癥狀（）（此題僅嬰幼兒監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)，其他人員禁止填寫(xiě)）（多選題）
嗜睡
不想吃飯
反應(yīng)差
呼吸急促
其它
無(wú)以上癥狀
Q12. 是否符合以下情況：（多選題）
有高血壓病史
孕婦
有糖尿病史
有其它疾病史
無(wú)既往疾病史
Q13. 您所在病區(qū)（單選題）
3號(hào)樓1樓西區(qū)（113-120）
3號(hào)樓2樓西區(qū)（217-225）
3號(hào)樓2樓東區(qū)（208-216）
