Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 尊敬父母，聽從父母長輩的話，不跟家長翻臉、頂嘴（單選題）
完全能做到
基本能做到
不聽話，經(jīng)常翻臉、頂嘴
Q4. 平時幫助父母長輩做家務(wù)（單選題）
主動
父母長輩要求做，愿意做
父母長輩要求做，不愿意做
Q5. 孩子有自己的房間嗎?會自己整現(xiàn)房間嗎?（單選題）
有自己的房間，會自己整理
有自己的房間，但自己不整理
沒有自己的房間，會整理自己的床鋪
沒有自己的房間。也不會整理
Q6. 周末和節(jié)假日在家情況（單選題）
經(jīng)常約同學(xué)出去玩，不跟父母打招呼
經(jīng)常有同學(xué)來玩
在家做作業(yè)、做些家務(wù)
在家和朋友電話聊天或上網(wǎng)
Q7. 在生活方面（單選題）
經(jīng)常要零花錢
要求父母買衣物
不講究吃穿
Q8. 做家庭作業(yè)自覺情況（單選題）
自覺
回家后首先做作業(yè)，做完作業(yè)再玩
需要家長監(jiān)督才做作業(yè)
做家庭作業(yè)時邊玩邊做作業(yè)或邊看電視邊做作業(yè)
Q9. 早上不睡懶覺，不磨蹭，速度快（單選題）
完全能做到
基本能做到
需要父母幫助或多次催促
Q10. 家里來客人了，您孩子會怎樣做（單選題）
主動熱情款待
來客人就躲在房間不出來
不理睬，繼續(xù)干自己的事
Q11. 每天上學(xué)和放學(xué)，能主動和長輩打招呼（單選題）
完全能做到
基本能做到
難得或從不
Q12. 能與父母進(jìn)行溝通、交流，談話時注意認(rèn)真傾聽（單選題）
經(jīng)常
有時
從不
Q13. 家庭生活結(jié)構(gòu):（單選題）
孩子和父母一起生活
孩子和父親一起生活
孩子和母親一起生活
孩子和爺爺奶奶(外公外婆)一起生活
孩子和其他親戚一起
Q14. 孩子的事主要由誰管:（單選題）
母親
父親
父母一起
爺爺奶奶(外公外婆)
工作忙無暇顧及孩子，委托他人
Q15. 你們是怎樣開展家庭教育交流的?（單選題）
互相諒解親近和睦平等交流
沒有時間進(jìn)行家庭教育交流
沒有很好進(jìn)行家庭教育交流關(guān)系緊張常為小事發(fā)生爭吵
父母各自對孩子進(jìn)行教育
Q16. 你們覺得孩子的學(xué)習(xí)、生活快樂嗎？（單選題）
快樂
不快樂
不清楚
Q17. 孩子回家后會把學(xué)校發(fā)生的事最先告訴誰（單選題）
父親
母親
爺爺奶奶
外公外婆等
不喜歡講
Q18. 學(xué)生姓名:（填空題）
Q19. 聯(lián)系電話（填空題）
