Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您所居住地點事？（單選題）
Q3. 您的姓名:（填空題）
Q4. 請輸入您的手機號碼:（填空題）
Q5. 身份證號碼：（填空題）
Q6. 您的身高cm:(例: 165.5cm )（填空題）
Q7. 您的體重KG: ( 例: 65.5kg )（填空題）
Q8. 您的腰圍CM:(例: 85cm )（填空題）
Q9. 疾病史(可多選) [最少選擇1項]（多選題）
高血壓
糖尿病
冠心病
腦梗后遺癥
無
Q10. 您精力充沛嗎?(指精神頭足,樂汙做事)1-沒有;2-很少;3-有時;4-經(jīng)常;5-總是（單選題）
1
2
3
4
5
Q11. 您容易疲乏嗎? (指體力如何,是否稍微活動一下過做一 點家務(wù)勞動就感到累) 1-沒有;2-很少; 3-有時; 4-經(jīng)常; 5-總是（單選題）
1
2
3
4
5
Q12. 您容易氣短,呼吸短促,接不上氣嗎? 1-沒有; 2-很少; 3-有時; 4-經(jīng)常; 5-總是（單選題）
1
2
3
4
5
Q13. 您說話聲音低弱無力嗎? (指說話沒有力氣) 1-沒有; 2-很少; 3-有時; 4-經(jīng)常; 5-總是（單選題）
1
2
3
4
5
Q14. 您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎? ( 指心情不愉快,情緒低落) 1-沒有; 2-很少; 3-有時;4-經(jīng)常; 5-總是（單選題）
1
2
3
4
5
Q15. 聯(lián)系方式（填空題）
