Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 身高（填空題）
Q6. 您的體重情況如何？ (以過去3年到現(xiàn)在的體重)（單位:kg）（填空題）
Q7. 減重目標(biāo) 目標(biāo)減重到多少公斤??您預(yù)想到達(dá)目標(biāo)體重大概需要多長時間？（填空題）
Q8. 是否有慢性疾病?（多選題）
A.無
B.脂肪肝
C.糖尿病
D.高血壓
E.痛風(fēng)
F.多囊卵巢綜合征
G.甲狀腺疾病
H.其他疾病
Q9. 是否正在用藥及用藥情況？（單選題）
A.是
B.否
Q10. 減重原因：（填空題）
Q11. 希望營養(yǎng)師為您提供哪方面的幫助？（填空題）
Q12. 在三餐之外，您想吃零食嗎？（單選題）
A.根本不想
B.想吃，但吃一點(diǎn)就夠
C.想吃而且吃了就停不下來
Q13. 您通常吃飯的規(guī)律是什么？（單選題）
A.每餐按點(diǎn)吃飯，很少改變時間和數(shù)量
B.餓了就吃，時間不固定,餓了會多吃一點(diǎn)
C.經(jīng)常過了飯點(diǎn)，饑腸轆轆，甚至省略一餐，餓了不行就放開大吃
Q14. 您的飲食偏好是什么？（多選題）
A.米飯、面條、包子、饅頭等主食類
B.雞肉、鴨肉、豬肉、牛肉、魚、蝦等蛋白質(zhì)類
C.蔬菜類，平時吃蔬菜偏多
D.水果類，各種水果都愛吃
E.甜食類,及各種零食
Q15. 日常飲食以哪種方式為主（多選題）
A.自己做飯為主
B.家人做飯為主
C.以食堂餐為主
D.點(diǎn)外賣為主
E.各種方式結(jié)合
Q16. 您經(jīng)常在外面吃飯的頻率是什么樣的？（單選題）
A.很少，一周不超過2餐
B.一周有3-4次
C.一周5次以上在外面吃
Q17. 日常烹飪方式以哪些方式為主？（多選題）
A.清炒
B.清蒸
C.燜煮
D.涼拌
D.紅燒
E.煎炸
Q18. 您覺得日常飲食口味怎么樣？（單選題）
A.重油重鹽
B.口味一般
C.偏清淡
Q19. 您覺得自己多年來日常的食量與同年齡、同性別的人相比（單選題）
A.多一些
B.差不多
C.少一些
Q20. 通常在哪一種狀態(tài)會停止就餐（單選題）
A.沒有覺得飽，不過可吃，可不吃了，對食物的熱情已經(jīng)下降
B.覺得已經(jīng)吃飽了，再吃幾口也不痛苦
C.還能勉強(qiáng)吃幾口，但是覺得已經(jīng)有點(diǎn)撐了
Q21. 飯后收拾桌子，您發(fā)現(xiàn)其中有道菜沒有吃完，電飯鍋里的米飯也剩了兩口，您會怎么做？（單選題）
A.已經(jīng)吃完飯了，但浪費(fèi)了有點(diǎn)可惜，拿保鮮膜把它盛起來放冰箱里
B.喜歡吃的我就吃掉，不愛吃的就剩下或扔掉
C.不就兩口嘛，吃了也不會撐得慌，吃了，別浪費(fèi)了
Q22. 對于自己喜歡吃的東西，要吃到什么程度才會停嘴？（單選題）
A.對食物沒興趣了就停嘴，胃里還沒有明顯的脹滿感
B.直到胃里有頂起來的感覺才停嘴
C.只要面前有就會繼續(xù)吃，直到食物徹底吃完了才停嘴
Q23. 您吃晚餐的時間，距離睡覺的時間多久？（單選題）
A.4個小時以上
B.3-4個小時
C.2個小時甚至更短
Q24. 影響您體育鍛煉的因素（多選題）
A.學(xué)習(xí)或工作太忙，即使有空也想休息
B.想運(yùn)動但找不到同伴
C.場地限制
D.不喜歡運(yùn)動
F.其他
Q25. 通常會怎么樣吃水果？（單選題）
A.每天都吃水果，但會在兩餐間吃，或者在用餐前后，吃飯的時候會留出余地
B.吃飯時沒有減量，但是吃水果的數(shù)量也基本穩(wěn)定
C.吃飽了飯也還是想吃，而且數(shù)量根本控制不住
D.很少吃水果
Q26. 如果您去超市買食物，您會怎么選擇？（單選題）
A.什么都優(yōu)先買小份的，不考慮“加量不加價”的誘惑，吃完再買
B.對大份的優(yōu)惠裝比較動心，但也要考慮一下是不是吃得完
C.經(jīng)常買大份的特惠裝，怕吃不完過期，就每天多吃一點(diǎn)
Q27. 選擇解渴的飲品時，您日常最常引用的是哪一種？（單選題）
A.沒有一點(diǎn)甜味的飲料，比如白開水、礦泉水、茶水
B.除了白開水、礦泉水、茶水等，也少量喝一些加糖的咖啡，偶爾喝點(diǎn)甜飲料
C.經(jīng)常喝瓶裝飲料解渴
Q28. 一天喝多少水? (包括茶水，不包含咖啡、飲料、果汁) :（單選題）
A.500ml以下
B.500-1000ml
C.1000-1500ml
D.1500-2000ml
E.2000ml以上
Q29. 是否有食物禁忌(過敏食物)（單選題）
A.是
B.否
Q30. 是否需要出差？（單選題）
A.不需要出差
B.偶爾出差
C.經(jīng)常出差
Q31. 是否需要應(yīng)酬（單選題）
A.不需要應(yīng)酬
B.偶爾應(yīng)酬
C.經(jīng)常應(yīng)酬
Q32. 是否有夜班（單選題）
A.經(jīng)常有
B.偶爾有
C.無
Q33. 您平均每天睡多少小時？（單選題）
A.?4小時以下
B.?4~6小時
C.?6~8小時
D.?8~10小時
Q34. 一般情況下幾點(diǎn)開始睡覺？（單選題）
A.22:00之前
B.22:00~00:00
C.00:00~01:00
D.01:00~02:00
E.02:00以后
Q35. 您一般會很難入睡嗎？（單選題）
A.很少有
B.有時會
C.經(jīng)常有
D.絕大多數(shù)時間是
Q36. 起床后什么狀態(tài)？（單選題）
A.清爽舒暢
B.疲乏,發(fā)會呆后會變好
C.手,臉等特定身體部位腫
D.無論睡覺還是起床，一整天感覺身重乏力
Q37. 您的排便頻率？（單選題）
A.每天一次
B.每天多次
C.2-3天一次
D.3天以上一次
E.無規(guī)律
Q38. 請選擇排便后的狀態(tài)：（單選題）
A:通暢、舒服
B:不通暢、不舒服
Q39. 您是否會在空閑的時候健身運(yùn)動？（單選題）
A.會，我長期堅持運(yùn)動
B.會，我偶爾運(yùn)動
C.不會
Q40. 您每周運(yùn)動的頻率是？(次/周)（單選題）
A.0次
B.1-2次
C.3-4次
D.5次以上
Q41. 您每次的鍛煉時間是多少？（單選題）
A.30分鐘以內(nèi)
B.30分鐘-1小時
C.1-2小時
D.2小時以上
Q42. 您在運(yùn)動時，大部分時間做哪些項(xiàng)目？（多選題）
A.跑步
B.球類運(yùn)動
C.騎行或登山
D.游泳
E.增肌或減脂的塑形訓(xùn)練
F. 其他
Q43. 您認(rèn)為您目前生活中正承受的壓力值為多少？(0表示無壓力，10表示壓力非常大)（單選題）
A.壓力值0-2
B.壓力值2-4
C.壓力值4-6
D.壓力值6-8
E.壓力值8-10
Q44. 您的夜宵情況符合以下哪一個選項(xiàng)？（單選題）
A.基本上不吃夜宵
B.加班比較晚，或晚餐較少時，會吃點(diǎn)水果、牛奶、酸奶、豆?jié){、粥糊之類
C.夜宵常吃，烤串、方便面、面包、點(diǎn)心等，想吃什么吃什么
Q45. 您一般如何緩解壓力？（多選題）
A.睡覺、運(yùn)動、看電影、聽音樂、打游戲、閱讀等(轉(zhuǎn)移)
B.獨(dú)自消化、靜靜沉思
C.向朋友、家人、陌生人等傾訴聊天
D.大吃一頓，通過食物緩解情緒
E.無(不會理會，自然調(diào)整)
