Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您家庭背景？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 學(xué)生姓名（填空題）
Q6. 家庭住址（填空題）
Q7. 是否完成桐城市四輪核酸檢測（單選題）
是
否
Q8. 核酸檢測結(jié)果（單選題）
陰性
陽性
Q9. 學(xué)生最近7天內(nèi)是否有中高風(fēng)險區(qū)、本地病例報告區(qū)所在地旅居史？（單選題）
是
否
Q10. 學(xué)生近期是否有健康碼異常（單選題）
是
否
Q11. 返桐前地點（填空題）
Q12. 學(xué)生是否進行了隔離（單選題）
是
否
Q13. 備注（填空題）
