Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是（單選題）
Q3. 您的年級(jí)是？（單選題）
Q4. 您的文化程度：（單選題）
初中
高中
大專
大學(xué)以上
Q5. 您所在地區(qū)屬于城市還是農(nóng)村？（單選題）
城市
農(nóng)村
Q6. 您是否了解空巢老人？（單選題）
非常了解
比較了解
有一點(diǎn)了解
完全不了解
Q7. 在您周圍或所在地區(qū)空巢老人現(xiàn)象是否普遍？(空巢老人：無兒無女或與子女分開單住的老人）（單選題）
普遍
不太普遍
不普遍
不清楚
Q8. 您身邊或所在地區(qū)空巢老人的居住情況（多選題）
獨(dú)自居住
與老伴居住在一起
住養(yǎng)老院
其他
Q9. 您身邊或所在地區(qū)空巢老人的年齡（單選題）
50歲以下
50-60歲
60-70歲
70歲以上
Q10. 您身邊或所在地區(qū)空巢老人的職業(yè)是（單選題）
農(nóng)民
某單位工作
已退休（無正式工作）
其他
Q11. 您周圍或所在地區(qū)空巢老人的經(jīng)濟(jì)來源（多選題）
低保
子女贍養(yǎng)
房屋租金
社會(huì)幫扶
退休金
銀行儲(chǔ)蓄
Q12. 您周圍或所在地區(qū)空巢老人的經(jīng)濟(jì)狀況如何（單選題）
好
剛好滿足生存
差
Q13. 您周圍或所在地區(qū)空巢老人的健康狀況（單選題）
非常健康
比較健康
一般
較差
Q14. 您現(xiàn)在是否記得父母/爺爺奶奶的生日（單選題）
記得
不太清楚
Q15. 請(qǐng)問您多久看望一次家中老人（單選題）
每天
一周一次
節(jié)假日/寒暑假
偶爾
Q16. 在空巢化現(xiàn)象普遍化的今天，為促進(jìn)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，您有哪些好的點(diǎn)子或建議？（填空題）
Q17. 如果您已獨(dú)立工作，您希望與父母/爺爺奶奶一起生活嗎（單選題）
希望，方便照顧他們
不清楚
不希望，有不便之處
Q18. 如果您是老人，您的子女已獨(dú)立工作，您希望與他們一起生活嗎（單選題）
希望
無所謂
不希望，不愿拖累子女
Q19. 您目前所了解的社會(huì)為空巢老人提供的服務(wù)是（多選題）
生活幫助與照顧
醫(yī)療服務(wù)
文化娛樂
資金投入
輔助計(jì)劃
Q20. 您覺得空巢老人生活中最大的問題是（多選題）
心靈孤獨(dú)
日常生活，無人照料
安全問題
老人獨(dú)自承受體力勞動(dòng)
生活貧困
其他
Q21. 您認(rèn)為空巢老人需要哪些生活照料（多選題）
經(jīng)濟(jì)保障
醫(yī)療保障
生活照料
心靈寄托
其他
Q22. 您認(rèn)為是什么原因?qū)е隆翱粘怖先恕边@一社會(huì)現(xiàn)象的存在（多選題）
人口結(jié)構(gòu)變化，老齡化加快
現(xiàn)在的青年思想變化，不太愿意留在家里
年輕一代家庭養(yǎng)老意識(shí)淡薄，認(rèn)為老人是負(fù)擔(dān)
其他
Q23. 您認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍存在的問題是（多選題）
費(fèi)用過高
伙食衛(wèi)生等方面條件差
對(duì)老人照顧不周到
管理機(jī)制不完善
其他
Q24. 請(qǐng)問您一星期給父母/爺爺奶奶打幾次電話（單選題）
經(jīng)常
偶爾
從不
