Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的個人年收入是（單選題）
Q3. 您的家居住地是？（單選題）
Q4. 您的家居住地是？（單選題）
Q5. 您的家居住地是？（單選題）
Q6. 患者姓名（填空題）
Q7. 患者（或家屬）的手機號碼：（填空題）
Q8. 患者最近2周是否一直在上海？（單選題）
14天內(nèi)一直居住上海，從未離滬
14天內(nèi)有國內(nèi)其他省市出行史
28天內(nèi)有境外出行史
Q9. 患者去過哪個國家及地區(qū)？（填空題）
Q10. 上海的居住詳細地址 或 入住酒店的名稱、地址、房間號。（填空題）
Q11. 患者是否有家屬陪同就診（單選題）
是
否
Q12. 患者陪同家屬姓名（填空題）
Q13. 患者家屬近2周是否去過新型冠狀病毒肺炎疫情中、高風(fēng)險區(qū)，或來去過封控區(qū)，或曾接觸有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者？?（單選題）
否
是
Q14. 患者何時到達上海（或其他目的地）：（填空題）
Q15. 患者乘坐的航班號（填空題）
Q16. 患者最近2周去過幾個省市（除上海外）？（單選題）
1
2
3
Q17. 患者最早到過的的地區(qū):（填空題）
Q18. 患者何時到達上海（或其他目的地）：（填空題）
Q19. 通過哪種交通方式（單選題）
自駕
長途車
火車
飛機
輪船
Q20. 填寫患者的車次/航班號/班次/車牌號（填空題）
Q21. 患者第2個到過的的地區(qū):（填空題）
Q22. 患者何時到達上海（或其他目的地）：（填空題）
Q23. 患者通過哪種交通方式（單選題）
自駕
長途車
火車
飛機
輪船
Q24. 填寫您的車次/航班號/班次/車牌號（填空題）
Q25. 患者第三個到過的的地區(qū):（填空題）
Q26. 患者通過哪種交通方式（單選題）
自駕
長途車
火車
飛機
輪船
Q27. 患者何時到達上海：（填空題）
Q28. 填寫您的車次/航班號/班次/車牌號（填空題）
Q29. 14天內(nèi)與患者有過密切接觸的人（如家人、親戚、同事等），有沒有2周內(nèi)從其他地區(qū)來上海？（單選題）
沒有
有國內(nèi)其他省市出行史
有國外出行史
Q30. 密切接觸者到過的的地區(qū):（填空題）
Q31. 密切接觸者去過哪個國家及地區(qū)？（填空題）
Q32. 密切接觸者何時到達上海（或其他目的地）：（填空題）
Q33. 填寫密切接觸者的車次/航班號/班次/車牌號（填空題）
Q34. 該密切接觸者到上海后，何時與患者有密切接觸：（填空題）
Q35. 患者屬于（單選題）
成人
兒童
Q36. 患者的職業(yè) （若工作為：邊境工作人員及進口冷鏈物品工作人員請注明！）（填空題）
Q37. 患者所在單位或?qū)W校（填空題）
Q38. 患者本次發(fā)病出現(xiàn)的癥狀（多選題）
發(fā)熱
咳嗽咳痰
鼻塞流涕
咽痛
喘息氣急
胸悶
乏力
肌肉酸痛
頭痛
其他
Q39. 是否接觸過新型冠狀病毒肺炎確診或疑似患者？（單選題）
否
是
Q40. 有無咳嗽、少痰、嗅覺及味覺減退、頭痛、肌肉酸痛等不適癥狀（單選題）
是
否
Q41. 是否到過登革熱流行地區(qū)（如東南亞地區(qū)等）（單選題）
否
是
Q42. 是否到過寨卡病毒流行地區(qū)（如拉丁美洲，加勒比，非洲，東南亞，太平洋島國等）（單選題）
否
是
Q43. 是否到過埃博拉流行地區(qū)（如剛果共和國，中非共和國，利比亞，尼日利亞等）（單選題）
否
是
Q44. 是否到過瘧疾流行地區(qū)（如非洲，東南亞等）（單選題）
否
是
Q45. 是否到過日本血吸蟲流行地區(qū)（如東南亞、日本、菲律賓，印度尼西亞等）（單選題）
否
是
Q46. 是否到過中東呼吸綜合征流行地區(qū)（如埃及，伊朗，沙特，伊拉克等）（單選題）
否
是
Q47. 是否接觸過其他呼吸道傳染病患者（如禽流感、SARS等）？（單選題）
否
是
Q48. 周圍人是否有小范圍聚集發(fā)?。ㄈ缂彝?、辦公室、班級等，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和或呼吸道癥狀病例）（單選題）
否
是
Q49. 患者有沒有確診過新型冠狀病毒感染史？（單選題）
否
是
Q50. 患者是否已完成新冠疫苗接種（單選題）
是
否
Q51. 感謝您的填寫，請您與預(yù)檢護士確認填寫完整后，您確認: 以上填寫的信息 真實 準確 無隱瞞。若因隱瞞流行病學(xué)信息引起的一切后果自負。（多選題）
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