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疫情專題
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對(duì)于23區(qū)新入基本信息收集問(wèn)卷調(diào)研

發(fā)布時(shí)間：2022-10-25 11:18:02 分類：其它

作者：在線調(diào)查 來(lái)源：jfshbx.cn
您好，請(qǐng)大家認(rèn)真填寫(xiě)此表格，特別是電話和地址，關(guān)系你以后出院后能否順利回家，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)你的在烏魯木齊的地址，謝謝。
這份問(wèn)卷對(duì)我們很重要，請(qǐng)您按照您的真實(shí)情況填寫(xiě)。

Q1. 您的年齡段是？（單選題）

    Q2. 您的婚姻狀況（單選題）

      Q3. 請(qǐng)輸入您的入院日期：（填空題）

        Q4. 床位號(hào)（填空題）

          Q5. 姓名（填空題）

            Q6. 你目前烏魯木齊居住地的分區(qū)？（選擇）（填空題）

              Q7. 目前烏魯木齊的地址（請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)）（填空題）

                Q8. 你是否有家人一起（單選題）

                • 1、是

                • 2、否

                Q9. 你家人的姓名（填空題）

                  Q10. 你家人所在的分區(qū)及床號(hào)（填空題）

                    Q11. 聯(lián)系電話（填空題）

                      感謝您的回答，在線問(wèn)卷調(diào)查作為時(shí)下最流行的一種調(diào)研方式，可以省時(shí)省力的完成調(diào)研效果，我們也是本著一份認(rèn)真的態(tài)度，制作的本次調(diào)查，能以這種方式跟您一起交流改進(jìn)，我們感到非常榮幸，希望可以再次交流。

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