Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 住院號(hào)（填空題）
Q6. 心悸 (如賽車或跳繩后心飄忽不定)（單選題）
沒有困擾或沒有這個(gè)癥狀
幾乎不困擾
有點(diǎn)困擾
適度困擾
相當(dāng)困擾
很困擾
極度困擾
Q7. 不規(guī)則心跳（單選題）
沒有困擾或沒有這個(gè)癥狀
幾乎不困擾
有點(diǎn)困擾
適度困擾
相當(dāng)困擾
很困擾
極度困擾
Q8. 心臟漏搏感（單選題）
沒有困擾或沒有這個(gè)癥狀
幾乎不困擾
有點(diǎn)困擾
適度困擾
相當(dāng)困擾
很困擾
極度困擾
Q9. 頭暈或眩暈（單選題）
沒有困擾或沒有這個(gè)癥狀
幾乎不困擾
有點(diǎn)困擾
適度困擾
相當(dāng)困擾
很困擾
極度困擾
Q10. 愛好的能力（單選題）
沒有受限
幾乎不受限
有點(diǎn)受限
適度受限
相當(dāng)受限
很受限
極度受限
Q11. 與朋友和家人一起做事的能力（單選題）
沒有受限
幾乎不受限
有點(diǎn)受限
適度受限
相當(dāng)受限
很受限
極度受限
Q12. 做任何活動(dòng)（單選題）
沒有困難
幾乎沒困難
有點(diǎn)困難
適度困難
相當(dāng)困難
很困難
極度困難
Q13. 做體育活動(dòng)（單選題）
沒有困難
幾乎沒困難
有點(diǎn)困難
適度困難
相當(dāng)困難
很困難
極度困難
Q14. 鍛煉（單選題）
沒有困難
幾乎沒困難
有點(diǎn)困難
適度困難
相當(dāng)困難
很困難
極度困難
Q15. 快走（單選題）
沒有困難
幾乎沒困難
有點(diǎn)困難
適度困難
相當(dāng)困難
很困難
極度困難
Q16. 快走上坡或攜帶雜物快走，爬樓梯不停下休息（單選題）
沒有困難
幾乎沒困難
有點(diǎn)困難
適度困難
相當(dāng)困難
很困難
極度困難
Q17. 做劇烈活動(dòng)（單選題）
沒有困難
幾乎沒困難
有點(diǎn)困難
適度困難
相當(dāng)困難
很困難
極度困難
Q18. 感到憂慮或焦慮，因?yàn)榉款潟?huì)隨時(shí)發(fā)生（單選題）
沒有困擾
幾乎不困擾
有點(diǎn)困擾
適度困擾
相當(dāng)困擾
很困擾
極度困擾
Q19. 擔(dān)心房顫會(huì)長期以來惡化其他的身體狀況（單選題）
沒有困擾
幾乎不困擾
有點(diǎn)困擾
適度困擾
相當(dāng)困擾
很困擾
極度困擾
Q20. 擔(dān)心藥物治療的副作用（單選題）
沒有困擾
幾乎不困擾
有點(diǎn)困擾
適度困擾
相當(dāng)困擾
很困擾
極度困擾
Q21. 擔(dān)心并發(fā)癥或手術(shù)治療或起搏器治療的副作用（單選題）
沒有困擾
幾乎不困擾
有點(diǎn)困擾
適度困擾
相當(dāng)困擾
很困擾
極度困擾
Q22. 擔(dān)心抗凝劑的副作用（單選題）
沒有困擾
幾乎不困擾
有點(diǎn)困擾
適度困擾
相當(dāng)困擾
很困擾
極度困擾
Q23. 擔(dān)心或焦慮，治療方案干擾您的日常活動(dòng)（單選題）
沒有困擾
幾乎不困擾
有點(diǎn)困擾
適度困擾
相當(dāng)困擾
很困擾
極度困擾
