Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q2. 受教育程度（單選題）

Q3. 您的年級？（單選題）

Q4. 您的姓名（填空題）

Q5. 您的工號（填空題）

Q6. 您的部門及科室（填空題）

Q7. 具體省份地市名稱（國外、港澳臺請?zhí)顚憞一虻貐^(qū)名稱）（填空題）

Q8. 您是否屬于經(jīng)部門批準(zhǔn)，從鄰近地區(qū)通勤上班的員工（單選題）

• 是

• 否

Q9. 您個人身體健康狀況（指填報時）（單選題）

• 健康

• 異常

Q10. 在家辦公原因（單選題）

• 本人健康碼為黃碼、紅碼，應(yīng)疫情防控要求在家辦公

• 本人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、嗅覺味覺減弱等異常情況，應(yīng)疫情防控要求在家辦公

• 本人從國外入境，尚未提供解除隔離證明和解除隔離后第3天后的核酸檢測陰性證明，應(yīng)疫情防控要求在家辦公

• 本人按政府疫情防控部門有（集中或居家）隔離要求，尚未提供解除隔離證明，應(yīng)疫情防控要求在家辦公

• 本人有與目前國內(nèi)已經(jīng)報告本土陽性感染者的公布行程有交集、重合的情況，或近期有本土陽性感染者所在區(qū)（縣）旅居史情況，尚未完成相關(guān)健康管理措施，應(yīng)疫情防控要求在家辦公

• 其他原因

Q11. 您個人健康碼狀況（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q12. 黃碼或紅碼原因（填空題）

Q13. 您近期個人行蹤狀況：（單選題）

• 近7天內(nèi)有高中低風(fēng)險疫情地區(qū)旅居史

• 近7天內(nèi)從國外入境（請補充說明）

• 本人均無上述情況

Q14. 旅居地點（填空題）

Q15. 旅居日期（填空題）

Q16. 您個人工作狀況（指填報時）（單選題）

• 在家辦公

• 在園區(qū)辦公

• 休假期間（含周末、節(jié)假日、正常請假、休產(chǎn)假等）

Q17. 您的身體狀況異常的具體情況（單選題）

• 發(fā)熱、咳嗽、嗅覺味覺減弱等異常情況（請具體描述）

• 體溫正常，有其他不適癥狀（請具體描述）

Q18. 請補充描述具體原因（填空題）

Q19. 您是否滿足中心有關(guān)入園辦公要求（單選題）

• 是

• 否（請說明原因）