Q1. 您的家庭收入為？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷（單選題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 請輸入您的手機(jī)號碼：（填空題）
Q7. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是
否
Q8. 您的健康碼檢測結(jié)果是不是48小時內(nèi)？（單選題）
是
否
Q9. 您是否離開唐山市區(qū)？（單選題）
是
否
Q10. 當(dāng)前地址:（填空題）
Q11. 本人承諾不去中高風(fēng)險地區(qū)。（是）（填空題）
