Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 家庭背景是？（單選題）
Q3. 是否10月10日以來有虎門鎮(zhèn)旅居史？（單選題）
是
否
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 所屬企業(yè)名稱（填寫企業(yè)詳細(xì)名稱）（填空題）
Q6. 所屬企業(yè)行業(yè)類型（單選題）
規(guī)上工業(yè)企業(yè)
規(guī)下工業(yè)企業(yè)
商貿(mào)企業(yè)
快遞企業(yè)
物流企業(yè)
其它
Q7. 企業(yè)所屬村（社區(qū)）（單選題）
冼沙村
盧溪村
寶蓮村
塘廈村
高埗村
凌屋村
上江城村
下江城村
低涌村
朱磡村
新聯(lián)村
新創(chuàng)社區(qū)
歐鄧村
蘆村
草墩村
護(hù)安圍村
保安圍村
橫滘頭村
三聯(lián)村
Q8. 現(xiàn)居住地（請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址，例：高埗鎮(zhèn)xx村xx街xx號(hào)）（填空題）
Q9. 旅居具體地址（填曾到地址，具體到街道，例如：東莞市虎門鎮(zhèn)xx街道/xx村xx號(hào)）（填空題）
Q10. 到達(dá)時(shí)間（xx月xx日xx時(shí)）（填空題）
Q11. 是否已落實(shí)“3天3檢”（單選題）
是
否
Q12. 離開時(shí)間（xx月xx日xx時(shí)）（填空題）
Q13. 備注（填空題）
Q14. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
