Q1. 您的家庭背景是？（單選題）
Q2. 家庭月人均收入（單選題）
Q3. 請(qǐng)選擇城市:（填空題）
Q4. 您所在單位名稱（填空題）
Q5. 您的姓名（填空題）
Q6. 您所在科室（填空題）
Q7. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q8. 本月鹽酸左沙丁胺醇霧化吸入溶液使用量（單位：支）（填空題）
Q9. 本月患者使用鹽酸左沙丁胺醇霧化吸入溶液患者用藥過程中有無出現(xiàn)不良反應(yīng)（單選題）
有
無
Q10. 如有發(fā)生不良反應(yīng)，發(fā)生的例數(shù)（填空題）
Q11. 不良反應(yīng)過程描述（使用產(chǎn)品的規(guī)格，患者年齡，性別，病史，合并用藥等）（填空題）
Q12. 此不良反應(yīng)人群是否包含兒童（單選題）
是
否
Q13. 不良反應(yīng)器官及名稱（填空題）
Q14. 是否屬于新的不良反應(yīng)（說明書外的）（單選題）
是
否
Q15. 不良反應(yīng)治療措施及是否好轉(zhuǎn)（單選題）
是，措施是
否
Q16. 此不良反應(yīng)與鹽酸左沙丁胺醇霧化吸入溶液的關(guān)系（單選題）
肯定相關(guān)
很可能相關(guān)
可能相關(guān)
可能無關(guān)
待評(píng)價(jià)
無法評(píng)價(jià)
Q17. 不良反應(yīng)好轉(zhuǎn)后是否繼續(xù)使用鹽酸左沙丁胺醇霧化吸入溶液（單選題）
是
否
Q18. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
