Q1. 您家庭月收入？（單選題）

Q2. 您的年級：（單選題）

Q3. 村居（填空題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 詳細住址（填空題）

Q6. 屋內(nèi)照光是否明亮，能看清屋內(nèi)家居，通道等位置（單選題）

• 能清晰看到

• 勉強能看到

• 模糊不清

Q7. 房屋類型（單選題）

• 瓦房

• 平房

• 鐵皮屋

• 樓房

• 其他

Q8. 居住狀況（單選題）

• 獨居

• 夫妻同住

• 與子女、家人同住

• 其他

Q9. 自理情況（單選題）

• 可自理

• 輕度依賴

• 中度依賴

• 不能自理

Q10. 行動能力（單選題）

• 能行走自如

• 行動緩慢

• 需輔助

• 臥床

• 其他

Q11. 電線是否有明顯的老化/破損等情況（單選題）

• 正常

• 電線老化

• 插座、電線破損

• 電線亂搭亂拉

• 私自改造電路

• 其他

Q12. 線路是否會出現(xiàn)漏電、跳閘等情況（單選題）

• 正常

• 漏電

• 跳閘

• 使用大功率電器時會出現(xiàn)跳閘

Q13. 易爆（汽油、酒精）物品是否靠近火爐，燃氣爐灶）（單選題）

• 否

• 是

Q14. 家中是否備有消防器材（多選題）

• 無

• 滅火器

• 防煙面罩

• 滅火毯

• 強光手電

• 逃生繩

• 其他

Q15. 你的改造意見？（填空題）

Q16. 您或您家人是否有在家中跌倒的經(jīng)歷，致使您或您家人跌倒的原因是：（多選題）

• 沒有

• 身體患病，腿腳行動不便

• 梯級、地板不平、地磚地板濕滑

• 家居、雜物擺設(shè)擁擠雜亂

• 物品擺放的位置不方便，取用物品時導致跌倒

• 行走時攙扶家具失去重心而跌倒

• 采光不足，看不清通道導致絆倒

• 鞋底老舊打滑

• 其他 （請注明）

Q17. 針對預(yù)防跌倒是否有增加防護措施的需要（多選題）

• 不需要

• 坐便椅

• 扶手

• 洗澡等

• 防滑墊

• 助行器

• 拐杖

• 其他

Q18. 是否有良好的居家學習環(huán)境 身高參考：身高110-115cm，對應(yīng)合適的書桌高度為460mm 身高130.4-141.5cm，書桌高度為530mm 身高146.7-151.6cm，書桌高度為550mm 身高157.6-162.7cm，書桌高度為630mm（單選題）

• 合適的桌椅，合適的照明

• 有合適的桌椅，但是照明不佳

• 有合適的桌椅、合適的照明，但是環(huán)境雜亂

• 沒有合適的桌椅、照明不佳

• 沒有合適的書桌，有合適的照明

• 不適用

Q19. 如果可以，您最希望對居家環(huán)境哪個方面進行安全改善：（多選題）

• 不需要改造

• 水電維修

• 更換或修理線路等

• 照明改善

• 增加扶手類輔助設(shè)施

• 防跌撞改造

• 增加書桌

• 增加臺燈

• 其他： （請注明 ）

Q20. 居家環(huán)境是否存在其他安全問題（單選題）

• 否

• 是（請說明）

Q21. 家庭類型（單選題）

• 低保、低收人員

• 特困長者

• 貧困重度殘疾

• 獨居孤寡老人

• 留守老人

• 困境兒童

• 困境邊緣家庭

• 一般家庭

Q22. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）