Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是（單選題）
Q4. 班別（單選題）
小小1班
小小2班
小1班
小2班
小3班
中1班
中2班
中3班
大1班
大2班
大3班
Q5. 檢測天數(shù)（第*天）——2月1日開始（單選題）
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
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78
79
80
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82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
Q6. 今日體溫（填空題）
Q7. 最近兩周您自己是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
氣促
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q8. 最近兩周與您密切接觸者是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
氣促
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q9. 近1個月有無往返湖北、浙江、溫州、河南信陽等地區(qū)（旅游、逗留）（單選題）
是
否
Q10. 有無湖北籍、溫州籍、浙江籍、河南信陽籍等地區(qū)親戚來訪；或是否與來自上述地方的人員有接觸？ （寫明來訪人姓名和電話）（單選題）
有
否
Q11. 從2020年2月28日至今，你本人或家屬是否往返于境外（韓國、日本、意大利、伊朗、美國、法國、德國、西班牙、英國、泰國、菲律賓、瑞士、瑞典、比利時、挪威、荷蘭、丹麥、奧地利、馬來西亞）等國家，或是否與來自上述地方的人員有接觸？（單選題）
是
否
Q12. 備注（填空題）
