Q1. 請(qǐng)問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 年齡段：（單選題）
Q3. 您的年級(jí)？（單選題）
Q4. 就診前有無(wú)與“新冠肺炎”確診患者接觸 史（單選題）
有
無(wú)
Q5. 您所居住的社區(qū)是否有確沴或疑似病例（單選題）
有
無(wú)
Q6. 您周圍人群是否有聚集性發(fā)?。▎芜x題）
有
無(wú)
Q7. 近期有無(wú)發(fā)熱、咳嗷等呼吸道癥狀（單選題）
有
無(wú)
Q8. 您所在的市區(qū)是否有疫情？（單選題）
有
無(wú)
Q9. 在14天內(nèi)，您是否有過中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅行史？（單選題）
是
否
Q10. 您是否有新冠肺炎感染史（單選題）
是
否
Q11. 您最近一次做核酸是什么時(shí)候（單選題）
48小時(shí)內(nèi)
一周內(nèi)
14天內(nèi)
14天以上
Q12. 您的核酸檢測(cè)結(jié)果為（單選題）
陰性
陽(yáng)性
Q13. 您的新冠疫苗已接種幾針？（單選題）
1針
2針
3針
Q14. 請(qǐng)選擇您的健康碼顏色（單選題）
綠
黃
紅
Q15. 目前確定的新型冠狀病毒的傳播方式是（單選題）
飛沫傳播
接觸傳播
呼吸道氣溶膠傳播
Q16. 新型冠狀病毒感染者就醫(yī)應(yīng)如何做？（多選題）
正確佩戴口罩，最好是一次性醫(yī)用口罩
主動(dòng)告知醫(yī)生自己的接觸史
主動(dòng)告知醫(yī)生自己的旅行史
認(rèn)為自己不是被感染者，向醫(yī)生隱瞞
Q17. 請(qǐng)補(bǔ)充說(shuō)明您的癥狀（填空題）
